Warum erstatten die GKV Leistungen, obwohl sie es nicht müssten?
Nach dem Motto „Immer wie immer“ erstatten die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) derzeit weiterhin Leistungen für physisch gesunde Versicherte, die ihre Geschlechtsmerkmale ändern lassen wollen, obwohl die Kassen das mangels eigenständiger Rechtsgrundlage und geänderter Rahmenbedingungen gar nicht unbedingt müssten.
Schon immer wird die Kostenerstattung der Kassen zum Thema Trans-Behandlungen hauptsächlich durch Gerichtsurteile geprägt. Die „Gemengelage“ wird immer undurchsichtiger. Seit mindestens 2021 schwelt das Thema weiter: Fehlende Leitlinien, geänderte Diagnosen, unterschiedliche Zuständigkeiten, schwache, aber kontrovers diskutierte Evidenzlage und eine vorgezogene Neuwahl haben zu einem Fast-Stillstand in Deutschland geführt.
Es stellen sich viele Fragen, beispielsweise ob und warum Transitionsbehandlungen weiterhin von der Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten vollständig getragen werden sollen.
Das Selbstverwaltungsprinzip im deutschen Gesundheitswesen
Das Selbstverwaltungsprinzip im deutschen Gesundheitswesen bedeutet, dass der Staat zwar den gesetzlichen Rahmen im SGB V setzt, die Krankenkassen, Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser etc.) und Selbstverwaltungsgremien wie der wichtige und maßgebliche Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die konkrete Organisation und Ausgestaltung der Versorgung jedoch eigenverantwortlich gestalten.
„Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ SGB V verlangt, „dass der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit von Leistungen nachgewiesen sein müssen, bevor sie Bestandteil des GKV-Leistungskataloges werden können." (wikipedia)
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
Ein GKV-Leistungskatalog ist eher eine Theorie:
„Einen wirklichen 'Katalog' im Sinne einer Liste [von Verfahren und Behandlungen, die erstattungsfähig sind] gibt es nicht. Im Gesetz steht, dass der Versicherte einen Anspruch auf eine ausreichende, bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende medizinische Krankenbehandlung hat.…
Außerdem ist geregelt, dass die Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen müssen. Das heißt, sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sind im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages zur Erbringung dieser Leistungen verpflichtet." (BMG)
Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)
Der Leistungsanspruch gesetzlich Krankenversicherter auf bestimmte Behandlungen oder Untersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung ist nicht im Einzelnen durch das Sozialgesetzbuch geregelt, sondern wird im Rahmen des Selbstverwaltungsprinzips im Gesundheitswesen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in verbindlichen Richtlinien näher konkretisiert. Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung. Er setzt sich zusammen aus Vertretungen der Vertragsärzte- und Vertragszahnärzteschaft, der Krankenhäuser und Krankenkassen und 3 unparteiischen Mitgliedern. Vertretungen von Organisationen der Patientinnen und Patienten haben ein Antrags- und Mitberatungsrecht. Der G-BA erlässt in den verschiedenen Leistungsbereichen Richtlinien, die für die beteiligten Krankenkassen, Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer und die Versicherten verbindlich sind. Die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen und deren Vergütung sind im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegt, und zwar durch den Bewertungsausschuss.
Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss – nach sorgfältiger Bewertung ihres Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit –, ob diese im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden können." (BMG)
Leitlinie – Richtlinie
Ein strukturierter GKV-Leistungskatalog, in dem man nachschlagen könnte, welche Methoden und Leistungen zur Behandlung von Genderinkongruenz/-dysphorie (GI/GD) erstattet werden, existiert nicht. Nach unseren Recherchen hat der G-BA bisher noch nie eine Richtlinie für Behandlungen bei Genderinkongruenz und -dysphorie herausgebracht – weder für Erwachsene noch für Minderjährige. Es gibt also vonseiten des G-BA keine Grundlage, was in Bezug auf Behandlungen von GI/GD im Einzelnen unter einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung – wie im SGB V § 12 beschrieben – zu verstehen ist, wie es normalerweise eine Voraussetzung für die Erstattung durch die GKV darstellt. Auch gibt es für PB und CSH im Off-Label-Use vom G-BA keine Begutachtung, die diese Medikamente (im Positivfall) für nicht zugelassene Anwendungsgebiete verordnungs- und erstattungsfähig machen würde.
Es existieren in Deutschland zwar Leitlinien, die von Medizinern, Psychiatern, Psychologen und Betroffenen erstellt wurden, diese sind aber für das Leistungsangebot und die Kostenerstattung nicht direkt relevant. Bekanntermaßen tun sich die Leitlinienkommissionen auch in Deutschland schwer, die „medizinischen Notwendigkeiten“ für invasive Eingriffe bei Genderinkongruenz und -dysphorie zu belegen. Derzeit existieren:
- eine nicht mehr gültige S3-Leitlinie (S3 bedeutet evidenzbasiert),
- eine S2k-Leitlinie für Minderjährige, die lediglich konsensbasiert ist.
Die einzige Richtlinie (Begutachtungsanleitung „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD 10, F64.0)") wurde letztmalig am 31.08.2020 vom GKV (Spitzenverband der ca. 100 Krankenkassen in Deutschland) für Erwachsene herausgegeben. Darin wird die medizinische S3-Leitlinie der medizinischen Fachgesellschaften für Erwachsene von 2018 stellenweise scharf kritisiert (vgl. Neue Richtlinie für geschlechtsangleichende Maßnahmen). Die GKV-Richtlinie wurde aus der Notwendigkeit heraus erstellt, dass der Medizinische Dienst zu einer einheitlichen Begutachtung verpflichtet ist (SGB V, § 283, Nr. 2). Sie ist bis heute zur Kostenerstattung durch die Krankenkassen relevant und für den Medizinischen Dienst verbindlich.
Für Minderjährige gibt es keine solche Richtlinie vom GKV-Spitzenverband oder eine andere rechtliche Grundlage, sodass nicht transparent ist, inwieweit die Behandlungskosten nach „medizinischer Notwendigkeit“ oder nach anderen Gesichtspunkten (Wünsche, Konventionen, Off-Label-Experimente etc.?) erstattet werden oder ob die Erstattung einfach nur aus Unsicherheit und Gewohnheit/„Tradition“ erfolgt:
„Die GKV erstatten bis heute, weil sie seit dem Start der ehemals 'innovativen Behandlung' vor 15-20 Jahren immer gezahlt haben und es zu Beginn der 2.000er Jahre nur sehr wenige Einzelfälle dieser Art der Behandlung gab. Gleichzeitig gab es so gut wie keine wissenschaftlichen Veröffentlichungen. Die Raten von GD bei Jugendlichen liegen allerdings durch den enormen Anstieg seit einigen Jahren außerhalb der Definition von 'seltenen Krankheiten'. Auch scheuen die GKV vermutlich gerichtliche Auseinandersetzungen bei Nicht-Erstattung, weil sie nicht sicher sein können, wie die Verfahren ausgehen."
Unsere ausführliche Recherche zur GKV-Kostenerstattung von 2024
Medizin-Skandal Pubertätsblocker! emma.de, 28.10.2023
Die GEMENGELAGE in Bezug auf die Kostenerstattung
Selbst Fachleute sprechen mittlerweile von einer sog. Gemengelage, was die Kostenerstattung von medizinischen Maßnahmen bei GI/GD durch die Krankenkassen angeht, und sehen „regulatorischen Handlungsbedarf“. Bei Behandlern (und Betroffenen) geht die berechtigte Angst um, dass die Versicherer die Kosten für Transitionsbehandlungen nicht mehr erstatten. Dafür gibt es diverse Gründe, z. B.:
- Die „medizinische Notwendigkeit“ kann angesichts der Entpathologisierung von Genderinkongruenz für die Kostenerstattung kaum mehr herangezogen werden. Wenn keine Krankheit vorliegt, kann von medizinischer Indikation und zuverlässiger Diagnose nicht die Rede sein. Dies wäre auch deshalb irreführend, da angesichts der schwachen Evidenzlage kein klarer und nachhaltiger medizinischer Nutzen der Medikalisierung zu erwarten ist.
- Persistenz: Ob eine Genderinkongruenz bzw. Transsexualität angeboren oder dauerhaft ist, kann kein Experte sicher beurteilen. Insbesondere bei ROGD-Jugendlichen ist es mit einer längeren Verlaufsdiagnostik schwierig. Vielmehr sprechen die Ergebnisse neuerer Studien eher dafür, dass diese Diagnosen in vielen Fällen nach einigen Jahren bzw. im Erwachsenenalter nicht mehr aufrechtzuerhalten sind (Bachmann u. a. 2024, Rawee u. a. 2024), was diagnostische Prognosen und irreversible invasive Behandlungen prinzipiell infrage stellt.
- Der Off-Label-Use bei GI/GD soll eigentlich ein zeitlich begrenztes Provisorium, eine Ausnahme, sein, erfolgt aber seit mind. 2 Jahrzehnten, ohne dass eine Zulassung beantragt wurde. Im Laufe der Zeit ist immer fraglicher geworden, ob die Kriterien für den Off-Label-Use bei Pubertätsblockern und Cross-Sex-Hormonen noch eine Erstattung rechtfertigen können. Die Kriterien haben 2012 (auf Basis des sog. Nikolaus-Beschlusses des BVerfG-Urteil vom 06.12.2005) in § 2 Abs. 1a SGB V ihren Niederschlag gefunden:
„Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder in der Regel tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.“
Genderinkongruenz ist nicht per se als lebensbedrohliche Situation einzuschätzen. Auch wären alternative Behandlungsmöglichkeiten zu berücksichtigen oder in vielen Fällen (vor allem ♀) ein psychotherapeutisch begleitetes Abwarten bis zum Erwachsenenalter in Erwägung zu ziehen. 2017 hat das BVerfG seine Nikolaus-Rechtsprechung
„dahingehend konkretisiert, dass die verfassungsunmittelbare Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nur bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen, nicht aber bei damit wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen entsteht" (Quelle: Nikolaus-Beschluss - Website der Uni Bochum).
- Die Frage, ob es sich bei der folgenschweren Medikalisierung oder chirurgischen Körperveränderung im Teenageralter wirklich um eine „ultima ratio“ handeln kann, ist ebenfalls dringend zu berücksichtigen.
- Der epidemieartige Anstieg der behandlungssuchenden Jugendlichen und jungen Erwachsenen sowie die extrem einseitige Sex-Ratio sind weiterhin unerforscht. Bei ungeklärter Ätiologie sind irreversible medizinische Maßnahmen äußerst problematisch.
- Die Zahl der Detransitionierten, Ex-Trans*, desillusionierten oder ambivalenten Trans-Personen steigt.
Aufgrund dieser „Gemengelage“ rufen hauptsächlich affirmative Behandler nach dem Gesetzgeber. Er soll die Kostenerstattung für alle möglichen medizinischen Dienstleistungen bei Genderinkongruenz/-dysphorie regeln, die nicht in das bisherige Erstattungsschema des SGB V passen. Immer wieder werden Gerichtsverfahren eingeleitet, um bestimmte Konstellationen zu prüfen.
Aus Aktivistenkreisen verlautet stets die Vorstellung, dass die Kostenerstattung medizinischer Dienstleistungen für Trans*Personen möglichst ohne jegliche Diagnose / Indikation oder sonstige als Gatekeeping diffamierte Voraussetzungen einfach immer durchgewunken werden sollte. Diagnostische biopsychosoziale Beurteilungen müssten in den Hintergrund treten zugunsten von Wünschen, „embodiment goals“ (Körpermodifikationen, die gerade Trend sind?) und der Realisierung von Selbstbestimmungsrechten.
Die GKV-Erstattungspflicht in Deutschland ist derzeit großenteils ausgesetzt
Durch ein Urteil des BSG vom 19.10.2023 wurde die Erstattungspflicht für medizinische Maßnahmen bei Genderinkongruenz großenteils ausgesetzt – und zwar nicht nur für Personen, die sich als „non-binär“ identifizieren. Für „non-binäre“ Personen gab es noch nie eine Erstattungspflicht. Generell fehle die eigenständige Rechtsgrundlage für die Erstattung von geschlechtsangleichenden Maßnahmen durch die GKV. Zunächst solle der G-BA eine Richtlinie dafür schaffen. Der G-BA will/kann jedoch erst tätig werden, nachdem der Gesetzgeber entsprechende Vorgaben ins SGB V geschrieben hat. Bis dahin gibt es Interimsregelungen (sog. Vertrauensschutz) für begonnene Trans-Behandlungen. Zusätzlich gibt es ein weiteres relevantes Urteil vom 18.11.2024 (S11 KR 335/23). Die rechtliche Situation unter Berücksichtigung der beiden Urteile wurde im April 2025 eindrücklich durch den folgenden juristischen Kommentar erläutert:
Anspruch auf geschlechtsangleichende Operation aufgrund Vertrauensschutzes, juris.de, 17.04.2025
Der im Urteil vom 19.10.2023 definierte Vertrauensschutz betrifft vor dem 19.10.2023 begonnene Behandlungen, bei denen folgende Bedingungen erfüllt sein müssen:
- Es wurde nach dem TSG (mit 2 Gutachten) rechtlich transitioniert.
- Es gibt einen BEHANDLUNGSPLAN über die gesamte medizinische Transition.
Mittlerweile wurden erste Fälle bekannt, bei denen Krankenkassen die Kostenübernahme von Therapien aufgrund von Transsexualität ablehnen:
Weil er trans ist, muss er die Therapie abbrechen, ZEIT, 24.04.2025
Obwohl die Erstattungspflicht durch Gerichtsurteile derzeit großenteils ausgesetzt ist, d. h. die GKV nur noch in den wenigen Fällen, die unter den Vertrauensschutz fallen, erstatten müsste, genehmigen und erstatten die Kassen in der Praxis doch weiterhin in fast allen Fällen, in denen die Formalien der GKV-Richtlinie von 2020 erfüllt sind. Warum?
Historie seit 2021 - Ein Fast-Stillstand in mindestens 16 Kapiteln
TTSB fordert: Keine Deregulierung bei der medizinischen Versorgung
Die Ziele der ProTrans-Lobby wurden in dem Fachgespräch beim BMG (19.10.2023) sehr deutlich formuliert: Gefordert wird eine weitgehende Deregulierung der sogenannten Gesundheitsversorgung bei Genderdysphorie/-inkongruenz. Insbesondere körper-medizinische Maßnahmen sollen – praktisch nach Wunsch – verfügbar sein und ohne Altersbegrenzung, ohne Beratung und ohne Diagnose jeder Transperson von den Krankenkassen finanziert werden. Nur so sei ein adäquates Leben für queere Personen möglich. „Autonomie“ und „Selbstbestimmungsrecht“ werden über alles andere gestellt. Um die Erstattung durch die GKV zu sichern, werden die Wünsche pauschal und nach Belieben (d. h. ohne Belege) geframt mit Schlagworten wie
- „klare Indikation”,
- „medizinischer Notwendigkeit“ oder
- „entspricht dem [vorgeblichen] 'Stand der Wissenschaft'“.
Eine Ausweitung der Kostenübernahme durch die GKV würde sicherlich die Pathologisierung der Pubertät unserer genderdysphorischen Teenager verstärken, es würden noch schneller und noch häufiger irreversible chirurgische Maßnahmen durchgeführt, die die lebenslange Medikalisierung von immer mehr jungen Menschen nach sich zieht.
Anstatt sich auf konsensbasierte sog. Best-Practice-Empfehlungen einseitig zusammengesetzter Leitlinien-Kommissionen zu verlassen, halten wir es für sinnvoller, die Evidenz medizinischer Transitionsbehandlungen seriös und unabhängig prüfen zu lassen sowie international verfügbare systematische Reviews zu studieren, bevor neue gesetzliche Erstattungsregeln formuliert werden.
Es stellt sich die auch von politischer Seite zu beantwortende Frage, OB und WARUM Transitionsbehandlungen angesichts
- der Entpathologisierung,
- der schwachen Evidenz für den Benefit,
- aber gut dokumentierten vielfältigen Schäden und Komplikationen
- des fragwürdigen Off-Label-Use von Medikamenten, Hormonen
weiterhin zum Portfolio von Krankenkassenverpflichtungen gehören können und von der Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten vollständig finanziert werden sollen.
Ressourcenverschwendung: Versicherungen sollten nicht für die Kosten aufkommen
Lionel Shriver, eine bekannte Schriftstellerin aus den USA (die überwiegend in London lebt), wuchs während der sog. Frauenbefreiungsbewegung auf, in der Frauen dafür eintraten, primär als Menschen angesehen zu werden und die kulturell bedingten Geschlechterunterschiede zurückzudrängen.
„It is delusional to believe that you can change sex; you are stuck with it. I am one of the many former girls who, if they were given a button to press, would press it if it made them into a boy. I found being female highly inconvenient."
Sie findet, dass es der Transgender-Bewegung darum geht, all dies rückgängig zu machen und das Geschlecht zu betonen. Der Vorstellung, Geschlecht durch Hormoninjektionen und die chirurgische Entfernung von Körperteilen verändern zu können, steht sie allerdings vollkommen skeptisch gegenüber.
„It is a ludicrous waste of resources, in many senses, to keep trying to have people change places. And it’s not just medically. I feel strongly that we should not be making insurance companies cover this. … It’s also a waste on the cultural front. We are putting huge cultural energy into this conflict. We’re putting political energy into this conflict. We probably elected Trump because of this conflict. So, if you’re a Democrat, you’re really paying for it."
Incredulous? Keep it up! Writer Lionel Shriver on maintaining the right attitude in improbable times, B. Lane, 29.09.2025
Was ist mit den Versicherungen für die Arzthaftung?
Ärztehaftpflicht-Versicherer sollen sich Gedanken machen, denn es könnte zukünftig auch in Deutschland zu Haftungsprozessen von Detransitionierten kommen.
Immer mehr Detransitionierte klagen
Zukünftig keine geschlechtsangleichenden OPs mehr bei Minderjährigen
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Website der Uni Bochum zum Nikolaus-Beschluss
Trans: Genital-Operationen in Deutschland
„Trans*"-Diagnosen: 8-facher Anstieg, aber oft vorübergehend
Deutschland: 100 % mehr Anträge zur medizinischen Transition
S2k-Leitlinienentwurf – Welche Reaktionen und Proteste gibt es? (Timeline)
Streit über die Behandlung von GD-Teenagern
Ohne Altersgrenzen fehlt jeglicher Minderjährigenschutz
S2k-Leitlinienentwurf zu wenig überzeugend
S2k-Leitlinie – Zurück zur Wissenschaft
S2k-Leitlinie ist nicht vertrauenswürdig
Dt. Ärztetag fordert Vorsicht bei U18-Behandlung (PB · CSH · OPs)
Eltern schlagen Alarm: Die Patientensicherheit unserer Teenager ist gefährdet!
ESCAP: klinische, wissenschaftliche und ethische Standards wahren
Professoren-Kritik an der S2k-Leitlinie
