Warum erstatten die GKV Leistungen, obwohl sie es nicht müssten?
Nach dem Motto „Immer wie immer“ erstatten die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) derzeit weiterhin Leistungen für physisch gesunde Versicherte, die ihre Geschlechtsmerkmale ändern lassen wollen, obwohl die Kassen das mangels eigenständiger Rechtsgrundlage und geänderter Rahmenbedingungen gar nicht unbedingt müssten.
Schon immer wird die Kostenerstattung der Kassen zum Thema Trans-Behandlungen hauptsächlich durch Gerichtsurteile geprägt. Die „Gemengelage“ wird immer undurchsichtiger. Seit mindestens 2021 schwelt das Thema weiter: Fehlende Leitlinien, geänderte Diagnosen, unterschiedliche Zuständigkeiten, schwache, aber kontrovers diskutierte Evidenzlage und eine vorgezogene Neuwahl haben zu einem Fast-Stillstand in Deutschland geführt.
Es stellen sich viele Fragen, beispielsweise ob und warum Transitionsbehandlungen weiterhin von der Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten vollständig getragen werden sollen.
Das Selbstverwaltungsprinzip im deutschen GesundheitswesenDas Selbstverwaltungsprinzip im deutschen Gesundheitswesen
Das Selbstverwaltungsprinzip im deutschen Gesundheitswesen bedeutet, dass der Staat zwar den gesetzlichen Rahmen im SGB V setzt, die Krankenkassen, Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser etc.) und Selbstverwaltungsgremien wie der wichtige und maßgebliche Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die konkrete Organisation und Ausgestaltung der Versorgung jedoch eigenverantwortlich gestalten.
„Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ SGB V verlangt, „dass der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit von Leistungen nachgewiesen sein müssen, bevor sie Bestandteil des GKV-Leistungskataloges werden können." (wikipedia)
Leistungen der gesetzlichen KrankenversicherungLeistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
Ein GKV-Leistungskatalog ist eher eine Theorie:
„Einen wirklichen 'Katalog' im Sinne einer Liste [von Verfahren und Behandlungen, die erstattungsfähig sind] gibt es nicht. Im Gesetz steht, dass der Versicherte einen Anspruch auf eine ausreichende, bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende medizinische Krankenbehandlung hat.…
Außerdem ist geregelt, dass die Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen müssen. Das heißt, sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sind im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages zur Erbringung dieser Leistungen verpflichtet." (BMG)
Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)
Der Leistungsanspruch gesetzlich Krankenversicherter auf bestimmte Behandlungen oder Untersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung ist nicht im Einzelnen durch das Sozialgesetzbuch geregelt, sondern wird im Rahmen des Selbstverwaltungsprinzips im Gesundheitswesen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in verbindlichen Richtlinien näher konkretisiert. Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung. Er setzt sich zusammen aus Vertretungen der Vertragsärzte- und Vertragszahnärzteschaft, der Krankenhäuser und Krankenkassen und 3 unparteiischen Mitgliedern. Vertretungen von Organisationen der Patientinnen und Patienten haben ein Antrags- und Mitberatungsrecht. Der G-BA erlässt in den verschiedenen Leistungsbereichen Richtlinien, die für die beteiligten Krankenkassen, Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer und die Versicherten verbindlich sind. Die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen und deren Vergütung sind im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegt, und zwar durch den Bewertungsausschuss.
Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss – nach sorgfältiger Bewertung ihres Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit –, ob diese im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden können." (BMG)
Ein strukturierter GKV-Leistungskatalog, in dem man nachschlagen könnte, welche Methoden und Leistungen zur Behandlung von Genderinkongruenz/-dysphorie (GI/GD) erstattet werden, existiert nicht. Nach unseren Recherchen hat der G-BA bisher noch nie eine Richtlinie für Behandlungen bei Genderinkongruenz und -dysphorie herausgebracht – weder für Erwachsene noch für Minderjährige. Es gibt also vonseiten des G-BA keine Grundlage, was in Bezug auf Behandlungen von GI/GD im Einzelnen unter einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung – wie im SGB V § 12 beschrieben – zu verstehen ist, wie es normalerweise eine Voraussetzung für die Erstattung durch die GKV darstellt. Auch gibt es für PB und CSH im Off-Label-Use vom G-BA keine Begutachtung, die diese Medikamente (im Positivfall) für nicht zugelassene Anwendungsgebiete verordnungs- und erstattungsfähig machen würde.
Es existieren in Deutschland zwar Leitlinien, die von Medizinern, Psychiatern, Psychologen und Betroffenen erstellt wurden, diese sind aber für das Leistungsangebot und die Kostenerstattung nicht direkt relevant. Bekanntermaßen tun sich die Leitlinienkommissionen auch in Deutschland schwer, die „medizinischen Notwendigkeiten“ für invasive Eingriffe bei Genderinkongruenz und -dysphorie zu belegen. Derzeit existieren:
eine nicht mehr gültige S3-Leitlinie (S3 bedeutet evidenzbasiert),
eine S2k-Leitlinie für Minderjährige, die lediglich konsensbasiert ist.
Die einzige Richtlinie (Begutachtungsanleitung „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD 10, F64.0)") wurde letztmalig am 31.08.2020 vom GKV (Spitzenverband der ca. 100 Krankenkassen in Deutschland) für Erwachsene herausgegeben. Darin wird die medizinische S3-Leitlinie der medizinischen Fachgesellschaften für Erwachsene von 2018 stellenweise scharf kritisiert (vgl. Neue Richtlinie für geschlechtsangleichende Maßnahmen). Die GKV-Richtlinie wurde aus der Notwendigkeit heraus erstellt, dass der Medizinische Dienst zu einer einheitlichen Begutachtung verpflichtet ist (SGB V, § 283, Nr. 2). Sie ist bis heute zur Kostenerstattung durch die Krankenkassen relevant und für den Medizinischen Dienst verbindlich.
Für Minderjährige gibt es keine solche Richtlinie vom GKV-Spitzenverband oder eine andere rechtliche Grundlage, sodass nicht transparent ist, inwieweit die Behandlungskosten nach „medizinischer Notwendigkeit“ oder nach anderen Gesichtspunkten (Wünsche, Konventionen, Off-Label-Experimente etc. ?) erstattet werden oder ob die Erstattung einfach nur aus Unsicherheit und Gewohnheit/„Tradition“ erfolgt:
„Die GKV erstatten bis heute, weil sie seit dem Start der ehemals 'innovativen Behandlung' vor 15-20 Jahren immer gezahlt haben und es zu Beginn der 2.000er Jahre nur sehr wenige Einzelfälle dieser Art der Behandlung gab. Gleichzeitig gab es so gut wie keine wissenschaftlichen Veröffentlichungen. Die Raten von GD bei Jugendlichen liegen allerdings durch den enormen Anstieg seit einigen Jahren außerhalb der Definition von 'seltenen Krankheiten'. Auch scheuen die GKV vermutlich gerichtliche Auseinandersetzungen bei Nicht-Erstattung, weil sie nicht sicher sein können, wie die Verfahren ausgehen."
Die GEMENGELAGE in Bezug auf die Kostenerstattung bei GI/GDDie GEMENGELAGE in Bezug auf die Kostenerstattung
Selbst Fachleute sprechen mittlerweile von einer sog. Gemengelage, was die Kostenerstattung von medizinischen Maßnahmen bei GI/GD durch die Krankenkassen angeht, und sehen „regulatorischen Handlungsbedarf“. Bei Behandlern (und Betroffenen) geht die berechtigte Angst um, dass die Versicherer die Kosten für Transitionsbehandlungen nicht mehr erstatten. Dafür gibt es diverse Gründe, z. B.:
Die „medizinische Notwendigkeit“ kann angesichts der Entpathologisierung von Genderinkongruenz für die Kostenerstattung kaum mehr herangezogen werden. Wenn keine Krankheit vorliegt, kann von medizinischer Indikation und zuverlässiger Diagnose nicht die Rede sein. Dies wäre auch deshalb irreführend, da angesichts der schwachen Evidenzlage kein klarer und nachhaltiger medizinischer Nutzen der Medikalisierung zu erwarten ist.
Persistenz: Ob eine Genderinkongruenz bzw. Transsexualität angeboren oder dauerhaft ist, kann kein Experte sicher beurteilen. Insbesondere bei ROGD-Jugendlichen ist es mit einer längeren Verlaufsdiagnostik schwierig. Vielmehr sprechen die Ergebnisse neuerer Studien eher dafür, dass diese Diagnosen in vielen Fällen nach einigen Jahren bzw. im Erwachsenenalter nicht mehr aufrechtzuerhalten sind (Bachmann u. a. 2024, Rawee u. a. 2024), was diagnostische Prognosen und irreversible invasive Behandlungen prinzipiell infrage stellt.
Der Off-Label-Use bei GI/GD soll eigentlich ein zeitlich begrenztes Provisorium, eine Ausnahme, sein, erfolgt aber seit mind. 2 Jahrzehnten, ohne dass eine Zulassung beantragt wurde. Im Laufe der Zeit ist immer fraglicher geworden, ob die Kriterien für den Off-Label-Use bei Pubertätsblockern und Cross-Sex-Hormonen noch eine Erstattung rechtfertigen können. Die Kriterien haben 2012 (auf Basis des sog. Nikolaus-Beschluss des BVerfG-Urteil vom 06.12.2005) in § 2 Abs. 1a SGB V ihren Niederschlag gefunden:
„Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder in der Regel tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.“
Genderinkongruenz ist nicht per se als lebensbedrohliche Situation einzuschätzen. Auch wären alternative Behandlungsmöglichkeiten zu berücksichtigen oder in vielen Fällen (vor allem ♀) ein psychotherapeutisch begleitetes Abwarten bis zum Erwachsenenalter in Erwägung zu ziehen.
Die Frage, ob es sich bei der folgenschweren Medikalisierung oder chirurgischen Körperveränderung im Teenageralter wirklich um eine „ultima ratio“ handeln kann, ist ebenfalls dringend zu berücksichtigen.
Der epidemieartige Anstieg der behandlungsuchenden Jugendlichen und jungen Erwachsenen sowie die extrem einseitige Sex-Ratio sind weiterhin unerforscht. Bei ungeklärte Äthiologie sind irreversibele medizinische Maßnahmen äußerst problematisch.
Die Zahl der Detransitionierten, Ex-Trans*, desillusionierten oder ambivalenten Trans-Personen steigt.
Aufgrund dieser „Gemengelage“ rufen hauptsächlich affirmative Behandler nach dem Gesetzgeber. Er soll die Kostenerstattung für alle möglichen medizinischen Dienstleistungen bei Genderinkongruenz/-dysphorie regeln, die nicht in das bisherige Erstattungsschema des SGB V passen. Immer wieder werden Gerichtsverfahren eingeleitet, um bestimmte Konstellationen zu prüfen.
Aus Aktivistenkreisen verlautet stets die Vorstellung, dass die Kostenerstattung medizinischer Dienstleistungen für Trans*Personen möglichst ohne jegliche Diagnose / Indikation oder sonstige als Gatekeeping diffamierte Voraussetzungen einfach immer durchgewunken werden sollte. Diagnostische biopsychosoziale Beurteilungen müssten in den Hintergrund treten zugunsten von Wünschen, „embodiment goals“ (Körpermodifikationen, die gerade Trend sind?) und der Realisierung von Selbstbestimmungsrechten.
Die GKV-Erstattungspflicht in Deutschland ist derzeit großenteils ausgesetzt
Durch ein Urteil des BSG vom 19.10.2023 wurde die Erstattungspflicht für medizinische Maßnahmen bei Genderinkongruenz großenteils ausgesetzt – und zwar nicht nur für Personen, die sich als „non-binär“ identifizieren. Für „non-binäre“ Personen gab es noch nie eine Erstattungspflicht. Generell fehle die eigenständige Rechtsgrundlage für die Erstattung von geschlechtsangleichenden Maßnahmen durch die GKV. Zunächst solle der G-BA eine Richtlinie dafür schaffen. Der G-BA will/kann jedoch erst tätig werden, nachdem der Gesetzgeber entsprechende Vorgaben ins SGB V geschrieben hat. Bis dahin gibt es Interimsregelungen (sog. Vertrauensschutz) für begonnene Trans-Behandlungen. Zusätzlich gibt es ein weiteres relevantes Urteil vom 18.11.2024 (S11 KR 335/23). Die rechtliche Situation unter Berücksichtigung der beiden Urteile wurde im April 2025 eindrücklich durch den folgenden juristischen Kommentar erläutert:
Der im Urteil vom 19.10.2023 definierte Vertrauensschutz betrifft vor dem 19.10.2023 begonnene Behandlungen, bei denen folgende Bedingungen erfüllt sein müssen:
Es wurde nach dem TSG (mit 2 Gutachten) rechtlich transitioniert.
Es gibt einen BEHANDLUNGSPLAN über die gesamte medizinische Transition.
Mittlerweile wurden erste Fälle bekannt, bei denen Krankenkassen die Kostenübernahme von Therapien aufgrund von Transsexualität ablehnen:
Obwohl die Erstattungspflicht durch Gerichtsurteile derzeit großenteils ausgesetzt ist, d. h. die GKV nur noch in den wenigen Fällen, die unter den Vertrauensschutz fallen, erstatten müsste, genehmigen und erstatten die Kassen in der Praxis doch weiterhin in fast allen Fällen, in denen die Formalien der GKV-Richtlinie von 2020 erfüllt sind. Warum?
Aufgrund der allgemein erkannten „Gemengelage“ beim GKV-Leistungsanspruch für Menschen mit Genderdysphorie und Genderinkongruenz in Bezug auf medizinische Transitionsmaßnahmen enthielt der Koalitionsvertrag von 2021 eine Formulierung des „versorgungspolitischen Willens“ im Sinne einer beabsichtigten Ausweitung: „Die Kosten für geschlechtsangleichende Behandlungen müssen vollständig von der GKV übernommen werden.“
In diesem Urteil war die Übernahme von Kosten einer Mastektomie bei einer sich als non-binär identifizierenden Person durch die Techniker Krankenkasse (TK) abgelehnt worden. Die Auffassung der TK wurde bestätigt. Sie hatte den Kostenübernahmeantrag mit der Begründung abgelehnt, dass bei der non-binären Person kein manifestierter Transsexualismus vorläge und es daher keine Grundlage für eine geschlechtsangleichende Operation gäbe. Die Vorinstanz hatte eine Klage u. a. mit folgender Begründung abgewiesen:
„Ansprüche auf Behandlungsmaßnahmen, die die Uneindeutigkeit der äußeren Geschlechtsmerkmale erhöhten, seien ausgeschlossen. Die klagende Person wolle ihren Körper an ihre non-binäre Identität angleichen, für die aus der Sicht eines verständigen Betrachters kein Erscheinungsbild eines phänotypisch angestrebten Geschlechts existiere. … Es verstoße gegen den Gleichheitssatz, Menschen mit einer Geschlechtsidentitätsstörung einen umfassenden leistungsrechtlichen Zugang zu kosmetischen Operationen zu eröffnen."
Das BSG beurteilte eine Mastektomie bei non-binärer Identifikation als evtl. neue Behandlungsmethode/Versorgungsform. Auf diese bestehe erst dann ein Anspruch, wenn der [dafür zuständige] Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine entsprechende Empfehlung abgegeben habe. Somit kam der G-BA ins Spiel. Er hat sich nach unseren Recherchen seit seiner Einsetzung 2004 noch nie mit Versorgungsformen und Behandlungsmethoden bei Genderdysphorie/Genderinkongruenz beschäftigt, um eine Richtlinie bereitzustellen.
Der Schwenk des BSG bedeutet sogar Einschränkungen der GKV-Leistungspflicht.
Das BSG änderte mit diesem Urteil vom 19.10.2023 die bisherige Rechtsprechung und fordert jetzt generell für geschlechtsangleichende Operationen (nicht nur in Fällen von „nonbinary") eine Richtlinie des G-BA, die festlegt, welche vertragsärztlichen Versorgungen zulasten der GKV erbracht werden dürfen.
„Das BSG hat in seiner bisherigen Rechtsprechung zu geschlechtsangleichenden Operationen bei Transsexualismus eine behandlungsbedürftige psychische Krankheit angenommen ..."
„Der Senat hält hieran nicht mehr fest. Der Rechtsprechung des Senats zu Operationen an gesunden Organen ausschließlich zur Angleichung an das weibliche oder das männliche Geschlecht (vgl. RdNr 16) steht einerseits die neuere Rechtsprechung des BVerfG zum Personenstandsrecht entgegen.“
„Im Grenzbereich zwischen Krankheit im Sinne der GKV und der durch das allgemeine Persönlichkeitsrecht aus Art 2 Abs 1 iVm Art 1 Abs 1 GG geschützten geschlechtlichen Identität (…) obliegt es daher zuvörderst dem parlamentarischen Gesetzgeber, die Leistungsansprüche der GKV unter Berücksichtigung der vorherrschenden gesellschaftlich-kulturellen Anschauungen für bestimmte körperliche oder psychische Zustände zu regeln. Eine solche Regelung existiert für geschlechtsangleichende Behandlungen bislang nicht."
„Bei der ambulanten Diagnostik nebst Behandlungsplanung und der sich anschließenden stationären Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz bedingten Leidensdrucks durch irreversible chirurgische Eingriffe (hier: durch Mastektomie) handelt es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode iS des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V. Auf diese besteht ein Anspruch erst, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) eine entsprechende Empfehlung abgegeben hat.“
Laut BSG fehle es an einer entsprechenden Richtlinie des G-BA.
„Nach dem oben beschriebenen Schutzzweck des § 135 SGB V ist es hier Aufgabe des GBA als fachkundig besetztem Gremium, die Behandlung von durch Geschlechtsinkongruenzen verursachtem Leidensdruck mittels dauerhaft den Körper verändernder Eingriffe und das methodische Vorgehen im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung im vorliegenden Kontext auf Grundlage des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes zu bewerten.“
„Zentraler Ausgangspunkt ist das Behandlungskonzept als Ganzes, aus dem sich die Indikation für einzelne Maßnahmen ableitet."
Laut BSG-Urteil vom 19.10.2023 soll ein Vertrauensschutz für die Erstattung geschlechtsangleichender Operationen durch die GKV gelten, bis der G-BA eine neue Regelung getroffen hat. Seit Ende 2023 wartet der B-GA auf eine gesetzliche Regelung, ohne die er nicht tätig wird (s. u. und fragdenstaat).
Der Vertrauensschutz betrifft vor dem 19.10.2023 begonnene Behandlungen, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:
Es wurde nach dem TSG (mit 2 Gutachten) rechtlich transitioniert.
Es gibt einen BEHANDLUNGSPLAN über die gesamte medizinische Transition.
Der 2. Punkt (Behandlungsplan) wird möglicherweise nie erfüllt sein, da es bisher üblich war, Transitionsmaßnahmen „Schritt für Schritt“ vorzunehmen.
3 – 19.10.2023 – Fachgespräch des BMG3 – 19.10.2023 – Fachgespräch des BMG zum im Koalitionsvertrag genannten Vorhaben
Am Tag des BSG-Urteils fand ein erstes Fachgespräch im Bundesgesundheitsministerium mit Beteiligung von G-BA, Med. Dienst, Fachexperten und Betroffenen zum im Koalitionsvertrag 2021 genannten Vorhaben (s. o.) statt. Zum Schluss dieses Fachgespräches wurde angekündigt, ein nächstes Fachgespräch sei erst nach Veröffentlichung der Leitlinie für Minderjährige sowie der Leitlinie für Erwachsene sinnvoll. Beide Leitlinien waren damals für Ende 2023 angekündigt.
Prof. Hecken, unparteiischer Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses, schrieb angesichts des BSG-Urteils vom 19.10.2023 an das BMG, Prof. Lauterbach, dass er einen gesetzgeberischen Änderungsbedarf zur Sicherstellung der „Versorgung von Versicherten mit Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie“ sehe, weil die vom BSG angesprochene Behandlungs-/Versorgungsform offenkundig nicht in das konventionelle Schema/Regelungswerk der Gesundheitsversorgung passe. Prof. Hecken schlug vor, falls es zu einem entsprechenden neuen Regelungsansatz kommt, diesen [aus Gründen der Systematik] in einen § 27c SBG V aufzunehmen.
BM Lauterbach empfahl in seiner Antwort vorläufig die Beibehaltung der bisherigen Regelungen und bekräftigte die Absicht, neue Regelungen zum „Versorgungsbedarf“ von „Versicherten mit Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie“ zu treffen:
„Ich kann Ihnen jedoch versichern, dass ich beabsichtige, noch in dieser Legislaturperiode eine Neuregelung vorzulegen, die die Versorgung von Versicherten mit Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie auf eine neue, eigenständige Grundlage stellt und auch die Behandlung nicht-binärer Personen ermöglicht.”
Anschließend wurden jedoch keine gesetzgeberischen Aktivitäten des BMG bekannt.
7 – 18.07.2024 – Schreiben von Prof. Lauterbach (BMG) an Prof. Hecken (G-BA)
(keine Online-Quelle gefunden)
Hier hatte Prof. Lauterbach (BMG) anscheinend auf eine geplante Gesetzesanpassung zur Regelung eines Leistungsanspruchs von Personen mit Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Rahmen des parlamentarischen Verfahrens zum Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz verwiesen, s. erneute Anfrage von Prof. Hecken (G-BA) vom 03.12.2024.
Das BSG hat in einem Urteil vom 28.08.2024 (B 1 KR 28/23 R) den Vertrauensschutz konkretisiert.
„Sofern nicht die Kasse die fragliche Behandlung ohnehin bereits genehmigt hatte, soll danach schutzwürdiges Vertrauen bestehen, wenn die geschlechtsangleichende Behandlung unmittelbar durch einen Leistungserbringer der GKV begonnen worden sei und der Behandlung ein die streitige Leistung einschließender Behandlungsplan zugrunde gelegen habe." (Kommentar vom 17.04.2025)
Das neue Selbstbestimmungsgesetz ermöglicht es jeder Bürgerin und jedem Bürger, per Formular seinen Geschlechtsantrag zu ändern. Während die rechtliche Transition früher der letzte Schritt nach sozialen und medizinischen Maßnahmen war, ist sie heute unabhängig von anderen Schritten jederzeit möglich, mit Zustimmung der Eltern ab dem 14. Lj. Durch den einfachen Verwaltungsakt können Jugendliche den Eindruck haben, dass die anderen Transitionsmaßnahmen ebenfalls eine Lappalie sind. Der neue Geschlechtseintrag erhöht wahrscheinlich die Genderdysphorie, wenn das Aussehen als dazu nicht passend empfunden wird. Teens & Twens werden immer früher und immer schneller medizinische Maßnahmen verlangen.
In diesem Urteil wurde die Erstattung der GKV befürwortet, ohne dass Punkt 2 des Vertrauensschutzes (Behandlungsplan über die gesamte medizinische Transitionsbehandlung) erfüllt war. Das Gericht hat allerdings diesen Punkt gar nicht erörtert, sodass in anderen Fällen hierzu ggf. weitere Verfahren notwendig wären.
Prof. Hecken stellt fest, dass das im Schreiben vom 18.7.2024 genannte Gesetzgebungsverfahren nicht zu einem Abschluss gebracht werden konnte (u. a. wegen der vorzeitig notwendig gewordenen Neuwahl im Februar 2025) und weist erneut auf einen „dringend gegebenen gesetzgeberischen Handlungsbedarf nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 19. Oktober 2023 (B 1 KR 16/22 R) hin.“ Es gehe um „nicht hinnehmbare Rechts- und Versorgungsrisiken“.
Prof. Hecken sieht Verfahrensprobleme:
„Der Ausgang eines solchen Methodenbewertungsverfahrens [ohne gesetzliche Spezialregelung] wäre aufgrund der hohen methodischen Anforderungen auf Basis des aktuellen Standes der medizinischen Erkenntnisse nach den Maßstäben der evidenzbasierten Medizin ungewiss.“ „Die aktuelle Evidenzlage ist in Hinblick auf einen Großteil der Maßnahmen spezifisch zur Linderung einer bestehenden oder Vorbeugung einer drohenden Geschlechtsdysphorie unzulänglich.“
Außerdem sieht Prof. Hecken Rechtsunsicherheiten:
„Wie bereits in den letzten beiden Schreiben dargelegt, erscheint ein Rückgriff auf die bislang verwendete rechtliche Konstruktion einer Krankheit im Sinne von § 27 Absatz 1 SGB V künftig aufgrund der Neubewertung durch das BSG - nicht mehr ohne weiteres möglich und stimmt mit dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft nicht mehr überein. Zudem ist die Pathologisierung der Betroffenen zur Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen der Krankenbehandlung unter Beachtung des Standes des gesellschaftlichen Diskurses problematisch. Insofern ist aus rechtssystematischen Gründen durchaus fraglich, ob der G-BA überhaupt befugt ist, eine Lösung zu erreichen und das aufgezeigte Dilemma rechtswirksam aufzulösen.“
Prof. Lauterbach bestätigt wiederum den Regelungsbedarf, vertagt ihn angesichts der Neuwahl jedoch auf die neue Regierung und stoppt eventuelle Aktivitäten des B-GA.
„Deshalb halte ich es für angezeigt, bis zur Entscheidung einer neuen Bundesregierung keine vorzeitigen Weichenstellungen auf Selbstverwaltungsebene vorzunehmen und insbesondere kein Methodenbewertungsverfahren einzuleiten, sondern vorläufig das Versorgungsgeschehen wie bislang weiterzuführen.“
In diesem Schreiben informierte der GKV-Spitzenverband die Krankenkassen, dass er keinen Antrag beim B-GA auf Einleitung eines Methodenbewertungsverfahrens stellen wird und die Krankenkassen weiterhin nach dem bisherigen Vorgehen verfahren sollen. Als Bezug wird explizit die GKV-Richtlinie (Begutachtungsanleitung „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD 10, F64.0)) von 2020 genannt.
14 – 07.03.2025 – Veröffentlichung der S2k-Leitlinie (GI/GD Minderjährige)14 – 07.03.2025 – Veröffentlichung der S2k-Leitlinie für die Behandlung von genderinkongruenten und -dysphorische Minderjährigen
Kurz nach der Bundestagswahl am 23.02.2025 erscheint die S2k-Leitlinie mit mehreren Hundert Seiten, vielen Sondervoten und der Nicht-Konsentierung einiger Fachgesellschaften. Sie enthält schwerpunktmäßig durch Konsens abgestimmte Empfehlungen für die gender-affirmative Versorgung von Minderjährigen.
Um die aktuelle rechtliche Situation unter Berücksichtigung der beiden Urteile (s. o.) zu verstehen, ist dieser juristische Kommentar besonders aufschlussreich. In den ersten beiden Leitsätzen dieses Kommentars wird festgestellt:
Nach der neueren Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 19.10.2023 – B 1 KR 16/22 R) gibt es derzeit keine eigenständige Rechtsgrundlage für die Versorgung mit geschlechtsangleichenden Operationen durch die gesetzlichen Krankenkassen.
Hat ein unter dem Transsexuellengesetz begonnener Transitionsprozess beim Versicherten bereits zu irreversiblen körperlichen Veränderungen geführt, besteht nach den Grundsätzen des Vertrauensschutzes ein Anspruch auf weitergehende geschlechtsangleichende Behandlungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen.
Abschließend werden die Auswirkungen für die Praxis genannt, allerdings wird auch für eine großzügigere Anwendung plädiert:
„Da bis zu einer Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses Ansprüche auf geschlechtsangleichende Maßnahmen nur in Betracht kommen, wenn der betroffenen Person Vertrauensschutz zuzubilligen ist, sind die Sozialgerichte vor die Aufgabe gestellt, die Voraussetzungen für einen Vertrauensschutz zu konkretisieren. Verlangt man mit dem BSG, dass die fragliche Maßnahme bereits Teil des Behandlungsplanes einer bereits begonnenen Transitionsbehandlung ist, dürfte der Vertrauensschutz in der Praxis kaum in einer größeren Zahl von Fällen in Betracht kommen."
„Eine großzügigere Anwendung wäre angemessener. Wie bereits ausgeführt, durften die Betroffenen von einer über Jahre bestehenden Rechtsprechung ausgehen und ihr Handeln danach ausrichten. Von daher sollte allen Personen, die vor dem Urteil vom 19.10.2023 sich zu einer Transition entschlossen und diesen Entschluss bereits durch die Beantragung von geschlechtsangleichenden Behandlungsmaßnahmen bei der Krankenkasse bekundet haben, Vertrauensschutz eingeräumt werden, weil sie zu diesem Zeitpunkt davon ausgehen durften, dass sie diese Maßnahmen in Anspruch nehmen können."
Der Koalitionsvertrag 2025 zwischen CDU, CSU und SPD enthält keine Aussage zur „Gemengelage“ beim GKV-Leistungsanspruch für Menschen mit Genderdysphorie und Genderinkongruenz in Bezug auf medizinische Transitionsmaßnahmen.
TTSB fordert: Keine Deregulierung bei der medizinischen Versorgung
Die Ziele der ProTrans-Lobby wurden in dem Fachgespräch beim BMG (19.10.2023) sehr deutlich formuliert: Gefordert wird eine weitgehende Deregulierung der sogenannten Gesundheitsversorgung bei Genderdysphorie/-inkongruenz. Insbesondere körper-medizinische Maßnahmen sollen – praktisch nach Wunsch – verfügbar sein und ohne Altersbegrenzung, ohne Beratung und ohne Diagnose jeder Transperson von den Krankenkassen finanziert werden. Nur so sei ein adäquates Leben für queere Personen möglich. „Autonomie“ und „Selbstbestimmungsrecht“ werden über alles andere gestellt. Um die Erstattung durch die GKV zu sichern, werden die Wünsche pauschal und nach Belieben (d. h. ohne Belege) geframt mit Schlagworten wie
„klare Indikation”,
„medizinischer Notwendigkeit“ oder
„entspricht dem [vorgeblichen] 'Stand der Wissenschaft'“.
Eine Ausweitung der Kostenübernahme durch die GKV würde sicherlich die Pathologisierung der Pubertät unserer genderdysphorischen Teenager verstärken, es würden noch schneller und noch häufiger irreversible chirurgische Maßnahmen durchgeführt, die die lebenslange Medikalisierung von immer mehr jungen Menschen nach sich zieht.
Anstatt sich auf konsensbasierte sog. Best-Practice-Empfehlungen einseitig zusammengesetzter Leitlinien-Kommissionen zu verlassen, halten wir es für sinnvoller, die Evidenz medizinischer Transitionsbehandlungen seriös und unabhängig prüfen zu lassen sowie international verfügbare systematische Reviews zu studieren, bevor neue gesetzliche Erstattungsregeln formuliert werden.
Es stellt sich die auch von politischer Seite zu beantwortende Frage, OB und WARUM Transitionsbehandlungen angesichts
der Entpathologisierung,
der schwachen Evidenz für den Benefit,
aber gut dokumentierten vielfältigen Schäden und Komplikationen
weiterhin zum Portfolio von Krankenkassenverpflichtungen gehören können und von der Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten vollständig finanziert werden sollen.
Frau Maur winkt „mit dem Zaunpfahl"
Im Falle von Nichtbinarität ist und war laut Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes und auch nach dem Urteil vom 19.10.2023 noch nie eine Kostenerstattung durch die Krankenkassen möglich. Sie sind nicht grundsätzlich von medizinischen Dienstleistungen ausgeschlossen, nur müssen die Kosten selbst übernommen werden.
Während einer Fortbildungsveranstaltung gab Sabine Maur, Präsidentin der Landespsychotherapeutenkammer Rheinland-Pfalz und Vizepräsidentin der Bundespsychotherapeutenkammer, ihren KollegInnen Tipps, wie sie die von ihr als „beknackte ethische Konflikte“ bezeichnete Rechtslage umgehen könnten.
„Was Sie auch wissen müssen, was uns auch vor große Herausforderungen stellt, dass non-binäre Menschen ausgeschlossen sind von geschlechtsangleichenden Maßnahmen. Und etwa 30 % der Transmenschen verorten sich als non-binär, also das ist keine kleine Gruppe, von der wir hier reden, was es auch nicht rechtfertigen würde, im Übrigen. Und das führt zu der Situation – das wissen die Transmenschen natürlich, die zu uns kommen – dass die uns entweder nichts davon erzählen, dass sie eigentlich non-binär sind – was megaschade ist für eine gute Psychotherapie, wenn man so was Wichtiges nicht einbeziehen kann. Oder sie haben so viel Vertrauen, dass sie uns erzählen, und dann dürfen Sie es aber nicht in Ihr Indikationsschreiben reinschreiben. Weil, sonst automatisch die Ablehnung durch die Krankenkasse erfolgt. Jetzt dürfen wir aber als Psychotherapeuten natürlich auch nicht lügen, und ich sage Ihnen meine Lösung für dieses Problem: Ich habe nachgedacht und habe gedacht, bei den binären Transmenschen habe ich ja auch nie ins Indikationsschreiben geschrieben, dass sie binär sind.
Solange da einfach steht: F.64, dann muss ich ja auch nicht bei non-binär reinschreiben, dass sie non-binär sind. Und dann hab' ich nicht gelogen, ja, also das ist mein Wink mit dem Zaunpfahl für alle, die sich diese Frage auch stellen. Aber es bringt uns wirklich in beknackte ethische Konflikte."
Im Netz wird die berechtigte Frage gestellt, ob diese Unterschlagung von Informationen, die gezielt einen Irrtum bei der Erstattung einer Leistung der GKV bewirken soll, vom § 263 StGB (Betrug – Erregung eines Irrtums durch „Unterdrückung wahrer Tatsachen") erfasst wird. Insbesondere wenn es bei Frau Maur, einer hohen Repräsentantin ihres Berufsstandes, nicht nur um ihre eigene Vorgehensweise geht, sondern auch um die Verbreitung entsprechender Tipps an ihre KollegInnen.
Ressourcenverschwendung: Versicherungen sollten nicht für die Kosten aufkommen
Lionel Shriver, eine bekannte Schriftstellerin aus den USA (die überwiegend in London lebt), wuchs während der sog. Frauenbefreiungsbewegung auf, in der Frauen dafür eintraten, primär als Menschen angesehen zu werden und die kulturell bedingten Geschlechterunterschiede zurückzudrängen.
„It is delusional to believe that you can change sex; you are stuck with it. I am one of the many former girls who, if they were given a button to press, would press it if it made them into a boy. I found being female highly inconvenient."
Sie findet, dass es der Transgender-Bewegung darum geht, all dies rückgängig zu machen und das Geschlecht zu betonen. Der Vorstellung, Geschlecht durch Hormoninjektionen und die chirurgische Entfernung von Körperteilen verändern zu können, steht sie allerdings vollkommen skeptisch gegenüber.
„It is a ludicrous waste of resources, in many senses, to keep trying to have people change places. And it’s not just medically. I feel strongly that we should not be making insurance companies cover this. … It’s also a waste on the cultural front. We are putting huge cultural energy into this conflict. We’re putting political energy into this conflict. We probably elected Trump because of this conflict. So, if you’re a Democrat, you’re really paying for it."
Was ist mit den Versicherungen für die Arzthaftung?
Gleichfalls sollten sich die Ärztehaftpflicht-Versicherer Gedanken machen, denn es könnte bald auch in Deutschland zu Haftungsprozessen von Detransitionierten kommen.
Nach dem Motto „Immer wie immer“ erstatten die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) derzeit weiterhin Leistungen für physisch gesunde Versicherte, die ihre Geschlechtsmerkmale ändern lassen wollen, obwohl die Kassen das mangels eigenständiger Rechtsgrundlage und geänderter Rahmenbedingungen gar nicht unbedingt müssten.
Durch ein Urteil des BSG vom 19.10.2023 wurde die Erstattungspflicht für medizinische Maßnahmen bei Genderinkongruenz großenteils ausgesetzt – und zwar nicht nur für Personen, die sich als „non-binär“ identifizieren. Für „non-binäre“ Personen gab es noch nie eine Erstattungspflicht. Generell fehle die eigenständige Rechtsgrundlage für die Erstattung von geschlechtsangleichenden Maßnahmen durch die GKV. Zunächst solle der G-BA eine Richtlinie dafür schaffen. Der G-BA will/kann jedoch erst tätig werden, nachdem der Gesetzgeber entsprechende Vorgaben ins SGB V geschrieben hat. Bis dahin gibt es Interimsregelungen (sog. Vertrauensschutz) für begonnene Trans-Behandlungen. Zusätzlich gibt es ein weiteres relevantes Urteil vom 18.11.2024 (S11 KR 335/23). Die rechtliche Situation unter Berücksichtigung der beiden Urteile wurde im April 2025 eindrücklich durch den folgenden juristischen Kommentar erläutert:
