S2k-Leitlinienentwurf zu wenig überzeugend

Angekündigt als „Quantensprung” gerät der S2k-Leitlinienentwurf (für D-A-CH) vor der finalen Konsentierung nun auch von Expertenseite immer stärker in die Kritik. Die Dt. Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) - eine der großen medizinischen Fachgesellschaften - lehnt die S2k-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz und -dysphorie im Kindes- und Jugendalter“ in der Entwurfsfassung ab. Dies teilte der Präsident der DGPPN dem Vorsitzenden der Leitlinien-Kommission, Professor Georg Romer, mit. 

Die DGPPN fordert,

• hormonelle und chirurgische Interventionen müssten nach verpflichtender „multiprofessioneller kinder- und jugendpsychiatrischer und somatischer Diagnostik wenigen Fällen vorbehalten sein”,
• ein Ethikvotum sei erforderlich sowie
• die Einbindung in klinische Studien.
• Auch wird die systematische Aufarbeitung der Fachliteratur seit 2020 angemahnt.

Auch die Schweizerische Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie SGKJPP, die Dr. Dagmar Pauli in die Leitlinien-Kommission mandatiert hatte, schließt sich der kürzlich veröffentlichten Stellungnahme der ESCAP an und spricht sich für eine Überarbeitung des S2k-Leitlinienentwurfs aus!

Auch in der Schweiz wächst der Widerstand gegen Pubertätsblocker, NZZ, 14.06.2024

Wichtige Fachgesellschaft lehnt neue Leitlinie für Transkinder ab, T. Amelung, queernations, 07.06.2024

Der Stand

Die S2k-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz und -dysphorie im Kindes- und Jugendalter“ in der Entwurfsfassung wurde am 20. März 2024 veröffentlicht. Sie befindet sich aktuell in der Phase nach einer 4-wöchigen Kommentierungsmöglichkeit (durch die Fachgesellschaften), in der lt. AWMF-Regelwerk formal noch folgende Aktionen stattfinden:

• eventuelle, durch die Fachgesellschaften gewünschte Änderungen an konsensuspflichtigen Passagen, werden erneut innerhalb der Leitliniengruppe abgestimmt und den Vorständen der anderen beteiligten Fachgesellschaften vorgelegt,
• die Leitlinie wird in einer finalen Fassung von den Vorständen der beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen verabschiedet,
• es wird eine Erklärung von Interessen und Umgang mit Interessenkonflikten der Beteiligten veröffentlicht.

Zurzeit erscheinen fast täglich neue Stellungnahmen zum S2k-Leitlinienentwurf:

Was macht Österreich?

Die Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (ögjkp) hat am 07.06.2024 eine Stellungnahme zur S2k-Leitlinie veröffentlicht. Zum aktuellen Stand heißt es:

„Gegenwärtig erfolgt (nach einer sog. halböffentlichen Kommentierungsphase seitens der beteiligten Fachgesellschaften) die Sichtung aller eingelangten Kommentare, welche dann in einem Anhangskapitel nochmals aufgeführt sind. Nach Abschluss dieses Schrittes erfolgt die Konsentierung der finalen Version durch alle beteiligten Fachgesellschaften.”

Die ögkjp nimmt zwar eine „gegenwärtig sehr aufgeheizten Diskurs um die Leitlinie" wahr und möchte wegen einiger Missverständnisse, bestimmte Punkte klarstellen. Die angeführten Punkte lassen allerdings vermuten, dass die ögkjp, namentlich auch Dr. Fuchs (Mitglied der LL-Kommission), die kritisierten methodischen Schwächen des Leitlinien-Prozesses nicht zur Kenntnis oder nicht ernst nimmt. Beispielsweise ist die Rede von:

"Seit mehreren Jahren erfolgte eine gründliche und sorgfältige Sichtung der wissenschaftlichen Literatur, mit dem Ziel, Behandlerinnen und Behandlern eine Hilfe zur Entscheidungsfindung bereit zu stellen."

Die Kritik, z. B. der Analyse der Society for Evidencebased Gender Medicine (SEGM) zielt allerdings genau auf das praktizierte Verfahren, nach 2019 die relevante Literatur nicht mehr systematisch zu recherchieren, sondern nur noch ausgewählte Einzel-Studien zu berücksichtigen:

„Das Team zur Entwicklung der Leitlinie hat die systematische Evidenzsuche nach 2019 (für einige Themen bereits 2017) mit der Begründung aufgegeben, dass sie 'mit den Ressourcen der Kommission nicht mehr durchführbar' sei. Die Entscheidung, die systematische Suche nach Evidenz in den letzten 4 Jahren (2020-2023) einzustellen, führte dazu, dass 50 % oder mehr der relevanten Evidenz nicht systematisch ausgewertet wurden.”

Fuchs beschwichtigt, man habe ja die Evidenzlücken benannt und darauf „durchaus Bezug genommen.”

Die SEGM konstatierte: Es gab keine ausdrückliche Verknüpfung zwischen den jeweiligen Empfehlungen und einer nach dem Grad der Sicherheit bewerteten Evidenzbasis. Stattdessen wurden die Empfehlungen mit den Ergebnissen einzelner Studien begründet, die ohne Prüfung des Verzerrungsrisikos als vertrauenswürdig präsentiert wurden.

Schließlich wiederholt Fuchs die Behauptung aus dem S2k-Leitlinienentwurf selbst, evidenzbasierte Empfehlungen seien aufgrund der geringen Qualität der Evidenz nicht möglich. Er schreibt:

„In diesen Fällen versucht man, 'so gut wie möglich' trotzdem Empfehlungen zu formulieren, die im Rahmen eines ‚Expert:innenkonsens' getroffen werden."

Demgegenüber kritisiert die SEGM: Keine der 72 Empfehlungen in der Leitlinie wurde nach ihrer Evidenz-Stärke bewertet, weder nach einer formalen (z. B. GRADE) noch nach einer weniger formalen Methode. Stattdessen wird nur die Stärke des „Konsenses" (Experten-Meinung) angegeben. Nach den 2013 "DELBI"-Standards der AWMF für die Bewertung von Leitlinien ist die Stärke des Konsenses jedoch zusätzlich zur Einstufung der Stärke der Empfehlung anzugeben, nicht an ihrer Stelle.

• Die Behauptung der LL-Kommission, evidenzbasierte Empfehlungen seien aufgrund der geringen Qualität der Evidenz nicht möglich, ist unzutreffend, da die Empfehlungen einer qualitativ hochwertigen evidenzbasierten Leitlinie auf der best verfügbaren Evidenz beruhen, um vertrauenswürdig zu sein.

Nach ihrer detaillierten Methoden-Analyse vermutet die SEGM, dass selbst die AWMF-Kategorie S2k möglicherweise nicht erreicht wurde.

Ist es nicht widersprüchlich und schlechthin verantwortungslos, die schwache Evidenz anzuerkennen, aber dennoch - ohne Nutzen und Schaden ausreichend einschätzen zu können - einseitig starke Empfehlungen für die medizinische Transition von Minderjährigen zu formulieren? PB- und CSH-Behandlungen sind keine trivialen, sondern lebensverändernde Eingriffe, die für Teenager unsicher und möglicherweise vermeidbar sind.

ögjkp-Stellungnahme zur S2k-Leitlinie, 07.06.2024

Evidenzrecherchen und -berichte

Für uns als betroffene Eltern ist völlig unverständlich, warum kein für Evidenzrecherchen bzw. -berichte prädestiniertes unabhängiges Institut, wie z. B. das IQWIG zur Unterstützung der Erstellung der ursprünglich in der Kategorie S3 geplanten Leitlinie hinzugezogen wurde. 

Weitere Stellungnahme der DGfS

Die Gesellschaft für Sexualforschung hält es zum gegenwärtigen Zeitpunkt für unangebracht und kindswohlgefährdend(!), dass der Deutsche Ärztetag (250 Delegierte von 17 deutschen Ärztekammern vertritt) Beschlüsse fasst, während die S2k-Leitlinie noch nicht verabschiedet ist.

In der derzeitigen polarisierten und politisierten Debatte um die richtige Behandlung bei Genderinkongruenz bzw. Genderdysphorie sind abweichende Auffassungen von wissenschaftlicher Erkenntnis und unterschiedliche gesundheitspolitische Überzeugungen zwar an der Tagesordnung, aber als Fachgesellschaft macht es sich die DGfS zu einfach, wenn sie ohne jegliche Erklärung pauschal behauptet:

„Die Beschlüsse des Deutschen Ärztetags sind politisch motiviert und basieren nicht auf den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen. Sie stehen im Widerspruch zum aktuellen Entwurf der S2k-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).” (Fettmarkierung hinzugefügt)

Stellungnahme zu den Beschlüssen des Dt. Ärztetages, Mai 2024

Dt. Ärztetag fordert Vorsicht bei U18-Behandlung (PB · CSH · OPs), 10.05.2024

S2k-Leitlinie ist nicht vertrauenswürdig, 21.05.2024