Cass Review Abschlussbericht

Details: 11. April 2024

2020 beauftragte die Nationale Gesundheitsbehörde Dr. Hilary Cass mit der Durchführung einer unabhängigen Überprüfung der Behandlungen Minderjähriger mit Genderdysphorie, um sicherzustellen, dass sie einen hohen Standard der Versorgung erhalten, der ihren Bedürfnissen entspricht, sicher, ganzheitlich und effektiv ist. Dr. Hilary Cass hat jetzt ihren Abschlussbericht und ihre Empfehlungen an NHS England vorgelegt. Im Rahmen des Cass Reviews wurden 8 systematische Überprüfungen der Universität York durchgeführt.

Der Abschlussbericht empfiehlt dem NHS weitreichende Änderungen in der Betreuung von Minderjährigen, die Probleme mit ihrem Geschlecht/Gender haben, wie die Aufgabe des sog. „Affirmationsmodells" und den damit verbundenen Einsatz von Pubertätsblockern und Hormonen. Weder die Evidenzbasis konnte den Einsatz dieser drastischen Behandlungen untermauern, noch wurde das „Affirmationsmodell” der Komplexität der Gesundheitsprobleme der Teenager gerecht. Fazit des Abschlussberichtes:

„For most young people, a medical pathway will not be the best way to manage their gender-related distress.”

In making her recommendations, Dr Cass has had to rely on the currently available evidence and think about how the NHS can respond safely, effectively, and compassionately, leaving some issues for wider societal debate.

Cass-Review - Abschlussbericht, 10.04.2024 (388 Seiten)

In allen westlichen Ländern beobachten Kliniker nicht nur eine steigende Zahl genderdysphorischer Teenager, sondern auch eine Veränderung im Fallmix derer, die Unterstützung suchen. Es gibt viel mehr weibliche Jugendliche, die erst im Jugendalter ihre Gender-/Geschlechtsprobleme artikulieren, während früher eher männliche Kinder im prepubertären Alter vorstellig gewesen waren, worauf auch der klinische Ansatz beruhte. Aufgrund des Fall-Mixes musste ein anderer klinischer Ansatz bzw. Dienstleistungsmodell ermittelt werden, dass dieser Zielgruppe besser entspricht und auch die neuerdings zusätzlichen Probleme, die mitgebracht werden, bewältigt werden können.

Um eine Evidenzbasis zu schaffen, auf die sich die Empfehlungen stützen können, wurde vom Cass Review die Universität York mit der Durchführung einer Reihe unabhängiger systematischer Überprüfungen vorhandener Evidenz sowie neuer qualitativer und quantitativer Forschungsarbeiten beauftragt. Dr. Cass führte außerdem ein umfangreiches Befragung-Programm mit jungen Menschen, Eltern, Klinikern und anderen Fachleuten durch.

Der Chef-Redakteur des British Medical Journals bilanziert in seinem Leitartikel:

The evidence base for interventions in gender medicine is threadbare, whichever research question you wish to consider—from social transition to hormone treatment.

„Offering treatments without an adequate understanding of benefits and harms is unethical. All of this matters even more when the treatments are not trivial; puberty blockers and hormone therapies are major, life altering interventions. Yet this inconclusive and unacceptable evidence base was used to inform influential clinical guidelines, such as those of the World Professional Association for Transgender Health (WPATH), which themselves were cascaded into the development of subsequent guidelines internationally.”

The Cass review: an opportunity to unite behind evidence informed care in gender medicine, Abbasi, BMJ, 11.04.2024

Überblick über die wichtigsten Ergebnisse

Es gibt keine einfache Erklärung für die steigende Zahl von Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die eine Trans- oder Genderidentität haben, aber es herrscht weitgehend Einigkeit darüber, dass dies das Ergebnis eines komplexen Zusammenspiels von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren ist. Dieses Gleichgewicht der Faktoren ist bei jedem Menschen anders.
Es gibt widersprüchliche Ansichten über den klinischen Ansatz, wobei die Erwartungen an die Versorgung mitunter weit von der üblichen klinischen Praxis entfernt sind. Dies hat dazu geführt, dass einige Kliniker Angst vor der Arbeit mit genderunsicheren jungen Menschen haben, obwohl ihre Situation der vieler Kinder und Jugendlicher ähnelt, die sich in anderen NHS-Diensten vorstellen.
Eine Bewertung internationaler Leitlinien für die Versorgung und Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Gender-Inkongruenz ergab, dass keine einzige Leitlinie in ihrer Gesamtheit auf den NHS in England angewendet werden kann.
Obwohl auf diesem Gebiet eine beträchtliche Menge an Forschungsergebnissen veröffentlicht wurde, haben systematische Überprüfungen der Evidenz die schlechte Qualität der veröffentlichten Studien aufgezeigt, was bedeutet, dass es keine verlässliche Evidenzbasis gibt, auf der klinische Entscheidungen getroffen werden können oder die es Kindern und ihren Familien ermöglicht, informierte Entscheidungen zu treffen.
Die Stärken und Schwächen der Evidenzbasis für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen werden sowohl in wissenschaftlichen Veröffentlichungen als auch in der gesellschaftlichen Debatte häufig falsch dargestellt und überbewertet.
Die Kontroverse um den Einsatz medizinischer Behandlungen hat den Fokus von dem abgelenkt, was die individuelle Versorgung und Behandlung von Menschen, die Unterstützung durch NHS Gender-Dienste suchen, erreichen soll.
Die Gründe für eine frühe Unterdrückung der Pubertät sind nach wie vor unklar, und es gibt nur schwache Belege für die Auswirkungen auf Genderdysphorie, mentale oder psychosoziale Gesundheit. Die Auswirkungen auf die kognitive und psychosexuelle Entwicklung sind nach wie vor unbekannt.
Auch die Verwendung von maskulinisierenden/feminisierenden Hormonen bei unter 18-Jährigen birgt viele Unbekannte, obwohl diese Hormone schon seit langem in der erwachsenen Transgender-Population eingesetzt werden. Das Fehlen langfristiger Nachbeobachtungsdaten über diejenigen, die in einem früheren Alter mit der Behandlung beginnen, bedeutet, dass wir nur unzureichende Informationen über das Spektrum der Ergebnisse für diese Gruppe haben.
Kliniker können nicht mit Sicherheit feststellen, welche Kinder und Jugendlichen später eine dauerhafte Trans-Identität haben werden.
Für die meisten jungen Menschen wird ein medizinischer Weg nicht der beste Weg sein, um ihre geschlechtsbezogenen Probleme zu bewältigen. Bei denjenigen jungen Menschen, für die ein medizinischer Weg klinisch indiziert ist, reicht es nicht aus, diesen Weg zu beschreiten, ohne sich auch mit weitergehenden Problemen der psychischen Gesundheit und/oder psychosozialen Problemen zu befassen.
Innovation ist wichtig, wenn die Medizin vorankommen soll, aber es muss ein angemessenes Maß an Überwachung, Aufsicht und Regulierung geben, das den Fortschritt nicht erstickt und gleichzeitig verhindert, dass sich unerprobte Ansätze in die klinische Praxis einschleichen. Innovationen müssen sich auf die Evidenzbasis stützen und zu ihr beitragen.

Überblick über die Empfehlungen

Die Empfehlungen legen einen anderen Ansatz für die Gesundheitsversorgung dar, der sich stärker an der üblichen klinischen Praxis des NHS orientiert und den jungen Menschen ganzheitlich und nicht nur im Hinblick auf seine genderbezogenen Probleme betrachtet. Das zentrale Ziel der Bewertung sollte darin bestehen, jungen Menschen zu helfen, sich zu entwickeln und ihre Lebensziele zu erreichen.
Die Dienste müssen nach den gleichen Standards arbeiten wie andere Dienste, die Kinder und Jugendliche mit komplexen Problemen und/oder zusätzlichen Risikofaktoren behandeln.
Erweiterung der Kapazitäten durch ein verteiltes Dienstmodell, das in pädiatrischen Diensten angesiedelt ist und stärkere Verbindungen zwischen sekundären und spezialisierten Diensten aufweist.
Kinder/Jugendliche, die an NHS Gender-Dienste überwiesen werden, müssen eine ganzheitliche Beurteilung ihrer Bedürfnisse erhalten, um einen individuellen Versorgungsplan zu erstellen. Dies sollte ein Screening auf neurologische Entwicklungsstörungen, einschließlich Autismus-Spektrum-Störungen, und eine Beurteilung der psychischen Gesundheit umfassen.
Es sollten standardisierte, evidenzbasierte psychologische und psychopharmakologische Behandlungsansätze angewandt werden, um die Bewältigung der mit der Gender-Inkongruenz und den damit zusammenhängenden Erkrankungen verbundenen Belastungen zu unterstützen, gegebenenfalls einschließlich der Unterstützung von Eltern/Betreuern und Geschwistern.
Die Dienste sollten einen separaten Weg für vorpubertäre Kinder und ihre Familien einrichten, um sicherzustellen, dass sie bei der frühzeitigen Erörterung der Frage, wie Eltern ihr Kind am besten unterstützen können, in einer ausgewogenen und nicht wertenden Weise bevorzugt werden. Wenn Familien/Betreuer Entscheidungen über die soziale Transition von vorpubertären Kindern treffen, sollten die Dienste sicherstellen, dass sie so früh wie möglich von einer klinischen Fachkraft mit einschlägiger Erfahrung gesehen werden können.
NHS England sollte sicherstellen, dass jedes regionale Zentrum über einen Folgedienst für 17- bis 25-Jährige verfügt; entweder durch Erweiterung des Angebots des regionalen Kinder- und Jugenddienstes oder durch verknüpfte Dienste, um die Kontinuität der Versorgung und Unterstützung in einer potenziell vulnerablen Phase auf ihrem Weg zu gewährleisten.  Auf diese Weise können auch klinische Daten und Forschungsdaten gesammelt werden.
Es müssen Vorkehrungen für Menschen getroffen werden, die eine Detransition in Erwägung ziehen, da sie möglicherweise nicht wieder mit den Diensten in Kontakt treten wollen, deren Versorgung sie zuvor in Anspruch genommen haben.
Es sollte ein umfassendes Forschungsprogramm eingerichtet werden, um die Merkmale, Interventionen und Ergebnisse aller jungen Menschen zu untersuchen, die sich an die Gender-Dienste des NHS wenden.
Die von NHS England angekündigte Studie zu Pubertätsblockern sollte Teil eines Forschungsprogramms sein, das auch die Ergebnisse psychosozialer Interventionen und maskulinisierender/feminisierender Hormone bewertet.
Die Option, maskulinisierende/feminisierende Hormone ab dem Alter von 16 Jahren zu verabreichen, ist vorhanden, aber die Überprüfung empfiehlt äußerste Vorsicht. Es sollte eine klare klinische Begründung für die Bereitstellung von Hormonen in diesem Stadium geben, anstatt zu warten, bis die Person 18 Jahre alt ist. Jeder Fall, der für eine medizinische Behandlung in Frage kommt, sollte in einem nationalen multidisziplinären Team (MDT) diskutiert werden.
Die Auswirkungen der privaten Gesundheitsfürsorge auf künftige Anträge an den NHS auf Behandlung, Überwachung und/oder Beteiligung an der Forschung sowie die Zuständigkeiten der Apotheker bei der Abgabe von Privatrezepten müssen klar kommuniziert werden.

Entlastung der Eltern

Im Abschlussbericht findet sich auch einer Warnung vor dem Druck auf Familien. Eltern sollten sich nicht gezwungen sehen, ihren Kindern die Transition zu erlauben, um im Rahmen der „giftigen" Debatte nicht als transphob abgestempelt zu werden.

Englische LL verstießen gegen internationale Standards für die Entwicklung von Leitlinien

Dies ist ein Ergebnis der vom NHS England in Auftrag gegebenen Überprüfung, an der u. a. die Universität von York beteiligt war, die die Praktiken und Leitlinien in dem Bereich untersuchte. Cass schreibt zu WPATH:

“The World Professional Association of Transgender Health (WPATH) has been highly influential in directing international practice, although its guidelines were found by the University of York’s appraisal to lack developmental rigour and transparency.”

In einem Bericht des BMJ heißt es zu den Schlussfolgerungen der Cass-Untersuchung:

"The research carried out by York University, published in the Archives of Disease in Childhood, found that the evidence on the use of puberty blockers and hormones in young people with gender related distress was wholly inadequate, making it impossible to gauge their effectiveness or their effects on mental and physical health. 'No conclusions can be drawn about the impact on gender dysphoria, mental and psychosocial health, or cognitive development.'"

Key findings of the Cass report: stop giving drugs to children and rushing them into treatment, Telegraph, 10.04.2024

Interview mit Hilary Cass

Hilary Cass sagte, dass bei der Durchführung des Reviews festgestellt wurde, dass die Säulen in der Gender-Medizin auf wackligen Beinen stehen. Bei der Einwilligung von jungen Menschen unter 18 Jahren gehe es nicht nur um deren Kompetenz oder Vermögen, einzuwilligen, sondern es gehe auch um die Beweise, die eine Behandlung untermauern sowie um die klinischen Beurteilungen, die zur Empfehlung einer endokrinen Behandlung führen.

Im Rahmen des Reviews wurde die Universität York beauftragt, eine Bewertung internationaler Leitlinien und eine Erhebung der internationalen Praxis vorzunehmen. Die Ergebnisse der systematischen Überprüfungen seien enttäuschend, weil die meisten klinischen Leitlinien nicht den internationalen Standards für die Entwicklung von Leitlinien entsprächen, so auch die Empfehlungen der WPATH.

The rationale for early puberty suppression remains unclear, with weak evidence regarding the impact on gender dysphoria and mental or psychosocial health. The effect on cognitive and psychosexual development remains unknown. The clearest indication is in helping a small number of birth registered males, whose gender incongruence started in early childhood, to pass in adult life by preventing the irreversible changes of male puberty.

The use of masculinising/feminising hormones in those under the age of 18 also presents many unknowns, despite their longstanding use in the adult transgender population. However, the lack of long term follow-up data on those commencing treatment at an earlier age means we have inadequate information about the range of outcomes for this group. In particular, we lack follow up data on the more recent cohort of predominantly birth-registered females who frequently have a range of co-occurring conditions including adverse childhood experiences, autism, and a range of mental health challenges.

Gender medicine for children and young people is built on shaky foundations, 09.04.2024

Warum so viele Mädchen?

Auch Hilary Cass nennt im 380seitigen Abschlussbericht etliche Gründe, warum so viele Mädchen ihr Gender/Geschlecht infrage stellen: soziale Medien, unausgewogene Informationen über Influenzer, Einfluss und Abhängigkeit von Gleichaltrigen, Gruppenzwänge, Probleme mit dem Körperbild und dem Selbstbewusstsein, Fehlinterpretation von „normalem” Unbehagen in der Pubertät als mögliches Zeichen für Trans*.

Der Cass-Bericht zitiert u. a. eine Forschungsarbeit von Gids aus dem Jahr 2016, in der die sexuelle Orientierung einer Klinikstichprobe von Patienten über 12 Jahren untersucht wurde:

Of the birth-registered females, 68 % were attracted to females, 21 % were bisexual, 9 % were attracted to males and 2 % were asexual. Of the birth-registered males, 42 % were attracted to males, 39 % were bisexual and 19 % were attracted to females.

What Cass review says about surge in children seeking gender services, The guardian, 10.04.2024

Cross-Sex.Hormone (diese Richtlinie soll auf der Grundlage der Cass-Überprüfung durch NHS weiter aktualisiert werden):

Schreiben des NHS England, in dem die Kliniken für Erwachsene über eine neue Überprüfung aller Kliniken für Erwachsene, die wegen Gender-Hormonen consultiert werden, nach dem Cass-Verfahren informiert werden

Gesundheitsminister über den Plan, Privatkliniken für Patienten unter 18 Jahren einzuschränken und Online-Verschreibungen abzuschaffen, telegraph, 10.04.2024

Presse / Medien

Guidelines on gender related treatment flouted standards and overlooked poor evidence, finds Cass review, BMJ, 09.04.2024

Gender medicine for children and young people is built on shaky foundations, BMJ, 09.04.2024

‘Children are being used as a football’: Hilary Cass on her review of gender identity services, The Guardian, 10.04.2024

Hilary Cass warns Kemi Badenoch over risks of conversion practices ban, The Guardian, 11.04.2024

The Final Cass Review and the NHS England Response, SE GM, 11.04.2024

NHS England's response to the final Cass report, BBC, 10.04.2024

The Cass Review Won’t Fade Away, Jesse Singal, 22.04.2024

'Kinder wurden irreversibel geschädigt', Cicero, 02.05.2024

Experts fear children questioning their gender may turn to hidden economy to obtain hormones illegally, Guardian, 03.05.2024

The Cass Effect

Quillette fasst die wichtigsten Punkte des Cass-Abschlussberichts zusammen und ordnet seine Bedeutung für die westliche Welt ein.

Ähnlich Religion, Astrologie, Scientology, traditioneller Sekten und New-Age-Spiritualismen beite die Gender-Ideologie eine Sprache, mit der der Einzelne seine Frustrationen über das materielle Universum, zu dem auch der eigene biologische Körper gehöre, kanalisieren könne.

„And children experiencing the aches and agonies of adolescent sexual and emotional development are understandably eager to embrace any doctrine that offers a quick fix for their sense of alienation from their developing bodies.”

„After all, there’s a reason why escapist literature, film, and video games marketed to children constantly recycle the motif of the young protagonist who escapes misery by discovering his or her 'true' identity—be it the pauper who’s actually a princess, the shy introvert with secret Marvel-universe superpowers, or the muggle under the stairs who turns out to be a great wizard. In many ways, gender ideology simply allows depressed and alienated teenagers to graft their modern fixations on identity, oppression, and social media onto familiar narrative arcs.”

Da die Gender-Ideologie in unserer Kultur Wurzeln geschlagen habe, gäbe es wenig Hoffnung, dass sie jemals vollständig ausgelöscht werde, ganz gleich was Dr. Cass oder jemand anderes verkünde.

The Cass Effect - A landmark report properly emphasises the application of science, not slogans, in establishing treatment protocols for trans-identified children, Quillette, 29.04.2024

Die Cass-Überprüfung markiert eine Rückkehr zu Vernunft und Evidenz

David Bell, Psychoanalytiker und beratender Psychiater des NHS-Trusts (jetzt im Ruhestand), hält die Cass-Überprüfung für die umfangreichste und gründlichste evidenzbasierte Überprüfung der Behandlung von Minderjährigen mit Gender-Problemen, die jemals durchgeführt wurde. Bell analysiert, dass die Teenager im GIDS nicht ganzheitlich, sondern vereinfachend durch das Prisma des Genders gesehen wurden, was zu einer „diagnostischen Überschattung" führte.

„Thus children suffered thrice over: through not having all their problems properly addressed; by being put on a pathway for which there is not adequate evidence and for which there is considerable risk of harm; and lastly because children not unreasonably believed that all their problems would disappear once they transitioned.”

David Bell's Fazit zum Cass-Abschlussbericht:

„The pendulum is already swinging towards a reassertion of rationality. Cass’s achievement is to give that pendulum a hugely increased momentum. In years to come we will look back at the damage done to children with incredulity and horror."

The Cass review of gender identity services marks a return to reason and evidence – it must be defended, The guardian, 26.04.2024

Schottland setzt Pubertätsblocker und Hormone für U18 aus

Der BBC Schottland meldet am 17.04.2024, dass die einzige schottische Gender-Klinik des NHS infolge des Cass-Abschlussberichtes die Verschreibung von Pubertätsblockern und gegengeschlechtlichen Hormonen für Minderjährige eingestellt hat.

Bei den gegengeschlechtlichen Hormonen geht der NHS in Schottland sogar über die Maßnahmen des NHS England hinaus. Neu überwiesene Minderjährige im Alter von 16 oder 17 Jahren erhalten keine Hormonbehandlungen mehr, während sie Teenagern in England im gleichen Alter unter bestimmten Rahmenbedingungen noch verschrieben werden können.

Scotland's under-18s gender clinic pauses puberty blockers, BBC, 17.04.2024