1.1 Off-Label-Use: PB und CSH werden seit Jahrzehnten „Off-Label“ eingesetzt

1.1.1 Was bedeutet Off-Label-Use?

1.1.2 Die Off-Label-Verwendung ist prinzipiell legal

1.1.3 Off-Label-Use: Regelungen zur Kostenerstattung durch Krankenkassen

1.2 Evidenz

1.3 Warum zahlen die GKV bisher für PB und CSH?

Diese Frage konnte durch unsere Recherchen in Bezug auf Minderjährige nur sehr unzureichend beantwortet werden, es war nicht möglich eine schriftliche Quelle aus dem Bereich der „Selbstverwaltung des Gesundheitswesens“ einschließlich GKV oder BMG zu finden. Es ist davon auszugehen, dass für die PB- und CSH-Behandlung genderdysphorischer KiJu noch nie definiert wurde, was im Einzelnen unter einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung - wie im SGB V § 12 beschrieben - zu verstehen ist, wie es normalerweise eine Voraussetzung für die Erstattung durch die GKV darstellt.¹⁰⁷

Offensichtlich zahlen die Krankenkassen von Anfang an, d. h. seit mit PB und CSH bei genderdysphorischen Jugendlichen und jungen Erwachsenen (unkontrolliert) experimentiert wird – i. d. R. sogar ohne, dass vor Behandlungsbeginn ein Kostenerstattungsantrag gestellt werden muss. Entsprechend werden in einem gerade erschienenen, von Beratungs-Fachkräften verfassten ‚Ratgeber für Eltern, Jugendliche und Fachkräfte‘ auch entsprechende „Tipps“ zur Kostenerstattung durch die GKV^108,109 „unter dem Radar“ gegeben.

Die GKV erstatten bis heute, weil sie seit dem Start der ehemals „innovativen Behandlung“ vor 15-20 Jahren immer gezahlt haben und es zu Beginn der 2.000er Jahre nur sehr wenige Einzelfälle dieser Art der Behandlung gab. Gleichzeitig gab es noch so gut wie keine wissenschaftlichen Veröffentlichungen. Die Raten von GD bei Jugendlichen liegt erst durch den enormen Anstieg seit einigen Jahren außerhalb der Definition von „seltenen Krankheiten“¹¹⁰. Auch scheuen die GKV vermutlich gerichtliche Auseinandersetzungen bei Nicht-Erstattung, weil sie nicht sicher sein können, wie die Verfahren ausgehen.

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2.1 Richtlinien und Leitlinien für Kinder und Jugendliche fehlen

Es ist Fakt, dass seit 2018 medizinische Leitlinien für Kinder und Jugendliche, die unter Genderdysphorie bzw. -inkongruenz leiden, fehlen. Auch gab es noch nie entsprechende Richtlinien seitens der GKV (bzw. G-BA, in dessen Zuständigkeit es lt. § 92 SGB V gehört, sich grundsätzlich um den Anspruch auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Gesundheitsversorgung auf Basis von möglichst guten wissenschaftlichen Erkenntnissen zu kümmern.

Theoretisch könnten einige Grundsätze aus den Erwachsenen-Richtlinien für transsexuelle Personen des GKV-Spitzenverbandes⁸ abgeleitet werden, z. B. bestimmte Voraussetzungen wie Diagnose, Psychotherapiestunden, Gutachten, das Kriterium der ‚Ultima ratio‘ etc. Praktisch passiert das aber noch nicht einmal. Oft reicht für PB oder CSH ein einfaches Indikationsschreiben eines Psychotherapeuten aus, auf dessen Basis EndokrinologInnen Kinder und Jugendliche mit PB und CSH versorgen. Dabei wäre gerade bei Minderjährigen eher mehr Schutz durch „Leitplanken“ in Form medizinethischer Kriterien und Differenzialdiagnose notwendig. Beispielsweise ist die Beantwortung der Frage nach der ‚Ultima ratio‘, d. h. ob bereits alle andere Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft wurden bzw. erfolglos waren, gerade in der frühen Pubertät kaum realistisch. Desgleichen die Frage, ob die Trans-Identifikation bestehen bleibt oder die medizinischen Maßnahmen Aussicht auf Erfolg haben werden.

Andere Punkte z. B. zur Behandlung mit Pubertätsblockern können ohnehin nicht aus den Erwachsenen-Richtlinien abgeleitet werden, da sie dort einleuchtender Weise nicht vorkommen.

Die Behandlung mit PB aufgrund eines lediglich antizipierten Leidensdrucks, erscheint aufgrund der Beobachtung, dass in fast allen Studien nahezu 100 % der mit PB Behandelten zu CSH übergehen³¹, geradezu fahrlässig bzw. falsch. Frühere Studien legen nahe, dass Jugendliche ohne Pubertätsblockierung ihre Genderdysphorie mehrheitlich überwinden, sie einfach verschwindet und/oder sie ohne Transition ein homosexuelles Coming-out haben, so dass eine Behandlung mit PB bzw. CSH eine unnötige Medikalisierung wäre.

2.2 Die Entpathologisierung von Transsexualität und geschlechtlicher Identität

Im seit 2022 gültigen ICD-11 wird der Begriff der Genderinkongruenz (GI) verwendet. GI gilt demnach nicht mehr als Krankheit, sondern als Normvariante¹¹², um die Entpathologisierung voranzutreiben. ICD-11 wird im deutschen Gesundheitssystem gerade eingeführt und befindet sich in einer Übergangsphase bzw. im Qualitätssicherungsprozess.¹¹³

Wenn es bisher um die Erstattung der Behandlungskosten durch die Krankenkassen ging, war der im Zusammenhang mit einer Gender-Inkongruenz stehende krankheitswertige Leidensdruck relevant.⁸

Weiterhin existiert der Begriff der Genderdysphorie im DSM-5, GD wird dort als anhaltendes Leid infolge einer Genderinkongruenz mit Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit beschrieben.¹¹⁴

Von den nicht medizinischen Begriffen haben bereits einige Eingang ins SGB gefunden, z. B. transident, non-binär im § 9 SGB VIII. Weitere Begriffe für „geschlechtliche Identifikationen“ verbreiten sich (noch außerhalb der Gesetzgebung), wie Agender, Bi-, Tri-, Pangender, Demi-Junge/-Mädchen, Demi-Mann/-Frau, gender-fluid oder gender­queer, ohne dass sie definiert oder ihre Verwendung eindeutig wären. Die WPATH hat in den SOC8 der Transgender-Identität „Eunuch“ ein eigenes Kapitel gewidmet.

Neuerdings hat „geschlechtliche Identität“ als Oberbegriff in die deutsche Gesetzgebung Einzug gehalten (s. § 1 Abs. 1 KonvBehSch und SBGG-E). Je nach Verwendung trägt dieser Begriff zwar nicht unbedingt zur Präzisierung von Sachverhalten bei, es wird aber vermutet, dass er „zukünftig wegweisend für medizinrechtliche Regelungen für Trans*-Personen sein wird.”¹¹⁵

Welche Konsequenzen die Entpathologisierung, die Definition von Transidentitäten als Normvarianten und die Identitätsvielfalt für das Gesundheitssystem und speziell hinsichtlich der Kostenerstattung durch die Krankenkassen haben, ist in die Diskussion geraten. Invasive medizinische Eingriffe (auch für Jugendliche) werden daher zunehmend weniger als medizinisch notwendige Eingriffe verstanden, denn als Möglichkeiten zur Selbstbestimmung bzw. als eine Art Bürgerrecht. Es geht zukünftig weniger um die Versorgung von Transsexuellen, sondern eher um die Realisierung persönlicher Ziele bei der Angleichung des Körpers an die subjektiv empfundene geschlechtliche Identität.

„Transitionsbezogene medizinische Eingriffe werden heute als Mittel zur Verwirklichung grundlegender Aspekte der persönlichen Identität oder ‚embodiment goals‘ (Ashley, 2022; Coleman et al., 2022; Schulz, 2017) konzeptualisiert, im Gegensatz zur konventionellen medizinischen Versorgung, die darauf abzielt, eine zugrunde liegende Krankheit oder Verletzung zu behandeln, um die Gesundheit und Funktionsfähigkeit wiederherzustellen.”¹¹⁶ (Fettmarkierung hinzugefügt)

Die Entpathologisierung von Transsexualität trägt also stark dazu bei, die Zwangsläufigkeit der Kostenerstattung durch die GKV neu zu betrachten. Die immer verbreitetere Verwendung des nicht-medizinischen Begriffs Transidentität entspricht dem Wunsch nach Entpathologisierung. Beabsichtigt ist möglicherweise auch, das Spektrum der infrage kommenden Behandlungssuchenden über die Phänomene Transsexualität, Genderdysphorie hinaus zu erweitern, da unter „trans-ident“ auch Personen zählen können, die sich mit keinem der beiden binären Geschlechter identifizieren (non-binär) oder ihre Identität mit Begriffen wie agender, genderneutral, genderqueer benennen.

Schon länger ist umstritten, dass die GKV Richtlinien des MD-Bund von 2020 explizit die Kostenerstattung für Behandlung von Transsexualität (F64.0 ICD-10) und nicht für andere, beispielsweise non-binäre, Identitäten regeln. In einem BSG-Urteil vom 19.10.2023 wurde bestätigt, dass nach derzeitiger Rechtslage medizinische Maßnahmen bei non-binären Personen (hier ging es um eine Mastektomie) nicht von den Kassen erstattet werden müssen. Sie seien Bestandteil einer neuen Untersuchungs- bzw. Behandlungsmethode, über deren Anerkennung zunächst der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entscheiden müsse, bevor Versicherte diese Leistung von ihrer Kasse beanspruchen könnten.

„Aufgabe des G-BA ist nun, zum Schutz der betroffenen Personen vor irreversiblen Fehlentscheidungen die sachgerechte Anwendung der neuen Methode sowie ihre Wirksamkeit und Qualität zu beurteilen.“¹¹⁷

Teilweise werden auch Eingriffe der plastischen Chirurgie gewünscht, die nichts mit Körpern, die in der Natur vorkommen zu tun haben. Entsprechend hat die WPATH eine lange Liste von medizinischen Eingriffen beispielsweise für nicht-binäre Personen als potentiell medizinisch notwendig definiert, wie „nicht-binäre Mastektomien“ oder die Konstruktion einer Neovagina unter Beibehaltung von Penis und Hoden.¹¹⁸

Weitere Fälle wie beispielsweise die Kostenerstattung für die Kryokonservierung (Einfrieren von Spermien oder Eizellen) könnten vor Beginn einer Hormontherapie zwecks Transition^114,119 zur Diskussion stehen, die bisher ebenfalls nicht von den Krankenkassen übernommen wird.

Je nachdrücklicher herausgestellt wird, dass die Transidentität selbst nicht als Krankheit anzusehen ist, desto mehr stehen medizinische Erfordernisse infrage. Körpermodifizierende Maßnahmen aufgrund von ICD11-HA60 Genderinkongruenz im Jugend- und Erwachsenenalter fallen zwar in die Zuständigkeit der Medizin, werden aber eher als „Wunsch“ definiert. Entsprechend kommt das Wort „Wunsch“ mehrfach in der ICD11-Klassifikation für GIK vor:

„Die Genderinkongruenz im Jugend- und Erwachsenenalter ist gekennzeichnet durch eine ausgeprägte und anhaltende Inkongruenz zwischen dem erlebten Geschlecht einer Person und dem zugewiesenen Geschlecht, die oft zu dem Wunsch nach einer „Transition“ führt, um als eine Person des erlebten Geschlechts zu leben und akzeptiert zu werden, und zwar durch eine Hormonbehandlung, einen chirurgischen Eingriff oder andere Gesundheitsdienstleistungen, um den Körper der Person so weit wie möglich und gewünscht an das erlebte Geschlecht anzupassen. Die Diagnose kann nicht vor dem Einsetzen der Pubertät gestellt werden. Geschlechtsvariante Verhaltensweisen und Vorlieben allein sind keine Grundlage für die Zuweisung der Diagnose.“ (Fettmarkierung hinzugefügt)

Wunschbehandlungen sind vermutlich mit den bisherigen Regelungen zu Kostenerstattungsansprüchen gegenüber der GKV schwer in Einklang zu bringen. Ein „krankheitswertiger Leidensdruck“, der für eine Erstattung von Leistungen relevant wäre, ist also keine Voraussetzung für eine H60-Diagnose. Möglicherweise ist es weiterhin notwendig, das DSM-5 zu bemühen, das noch Genderdysphorie kennt. Im derzeit gültigen DSM-5 wird GD noch als psychiatrische Störung eingeordnet, wobei die Folgen der Inkongruenz, d. h. klinisch signifikantes Leid oder die Beeinträchtigung wichtiger Funktionsbereiche zu mindestens zwei der im DSM-5 für GD aufgezählten Punkte für eine Diagnose und für medizinische Behandlungen relevant sind.

2.3 Die Ersetzung des TSG durch ein Selbstbestimmungsgesetz (SBGG)

Der vorliegende „Entwurf eines Gesetzes über die Selbstbestimmung in Bezug auf den Geschlechtseintrag und zur Änderung weiterer Vorschriften“ (SBGG) regelt zwar nicht die sogenannte „Versorgung“ mit medizinischen Maßnahmen (s. § 1(2)) oder gar die Kostenerstattung durch die GKV, es ist allerdings wahrscheinlich, dass der geplante Wechsel vom objektivierbaren biologischen Geschlechtsbegriff zur Geschlechts-Identität (subjektiv gefühltes Geschlecht) Auswirkungen auch auf das Gesundheitssystem haben wird. Vermutlich aus Gründen der „schnelleren“ Durchsetzbarkeit des SBGG wurde die Kostenerstattung durch die GKV nicht in den Gesetzentwurf integriert.

Laut Gesetzentwurf können jetzt BürgerInnen einen der folgenden vier Geschlechtseinträge wählen: männlich, weiblich, divers oder leer. Außerdem soll jede/n BürgerIn ohne Voraussetzungen wie Attest oder Gutachten den Geschlechtseintrag und den Vornamen neu bestimmen und sogar 1x pro Jahr ändern können.

Auf S. 39 des Gesetzentwurfes (es geht um die Sperrfrist § 5 Satz 2 SBGG-E) ist die Rede davon, dass der noch andauernden Persönlichkeitsentwicklung von Minderjährigen Rechnung zu tragen ist. Es wird also seitens des Gesetzgebers damit gerechnet, dass die geschlechtliche Identität von Jugendlichen in der Pubertät, durchaus eine vorübergehende Phase sein kann. Hinzu kommt, dass die meisten Experten einräumen, im Teenager-Alter weder mit Sicherheit eine überdauernde Transsexualität oder eine andere Identität (non-binär, genderqueer, gender-fluid, ...) im Einzelfall feststellen zu können, noch zuverlässig prognostizieren zu können, ob es sich um ein vorübergehendes Phänomen oder eine internalisierte Homophobie handelt.¹²⁰

Der Geschlechtseintrag in Dokumenten könnte zukünftig zur ersten Maßnahme werden, die Jugendliche durchführen. Nach Änderung von Vornamen und Personenstand ist nachvollziehbar, dass der Körper umso schwerer zu „akzeptieren“ ist. In ihrer Notlage sehen Teenager i. d. R. keine andere Möglichkeit und bekommen derzeit oft auch keine anderen Behandlungsoptionen angeboten als invasive körpermedizinische Maßnahmen.

Es ist denkbar, dass die neuen Regelungen bewirken, dass sich die Sicht, die Einstellungen und die Bedarfe hinsichtlich der Notwendigkeit von körpermedizinischen Maßnahmen zur Modifikation der äußeren Erscheinung ändern. Die Möglichkeit für jede/n BürgerIn sehr einfach, mehrfach und unabhängig von medizinischen Maßnahmen die geschlechtliche Identität zu ändern, werden dazu führen, dass Einträge in Dokumenten immer öfter von der Erscheinung einer Person abweichen. Das verstärkt einerseits den Wunsch nach körperverändernden Maßnahmen, andererseits wird die Notwendigkeit des „Passings” möglicherweise stärker infrage gestellt werden.

Das geplante Gesetz wird die Diskussion über die Autonomie in Bezug auf die sog. „gender embodiment goals“ hinsichtlich der persönlichen Identität auch von Minderjährigen intensivieren. Es führt vermutlich zu mehr Leistungsanträgen, aber auch zu mehr Rechtsunsicherheiten bei den Erstattungs-Entscheidungen von GKV.

2.4 Die ethische Diskussion zur medizinischen GD-Behandlung von Teens & Twens

Ethische Gesichtspunkte spielen bei der Erstattung von Kosten für Hormone und Pubertätsblocker zur Behandlung von genderdysphorischen Minderjährigen keine explizite Rolle. Auch in der Begutachtungs-Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes kommen Begriffe wie „Ethik“ oder „ethisch“ nicht vor. Möglicherweise gehen die GKV davon aus, dass medizinethische Entscheidungen an anderen Stellen getroffen werden, z. B.:

3.1 Wie verfahren mit der wissenschaftlichen Unsicherheit?

Die wissenschaftliche Grundlage der medizinischen Transition ist unzureichend, bspw. ist unklar, ob PB den Zustand der GD bei Teenagern, der sich andernfalls ohne Medikalisierung auflösen könnte, tatsächlich "festhalten".

Angesichts der unzureichenden Evidenzbasis, speziell der Ungewissheit, ob die medizinische Transition eine Lösung für den Einzelfall ist oder ob es auch anders gehen würde, ergeben sich bezogen auf Teens & Twens viele die Ethik betreffende Probleme.

• Ist eine frühe medizinische Intervention eine angemessene Reaktion auf ein genderinkongruentes Kind?
• Welches Risiko ist akzeptabel? Inwieweit akzeptieren wir die steigende Falsch-Positiv-Rate?²⁰
• Bei wie vielen Kindern kann dieses Szenario eintreten?
• Ist es uns egal, dass immer mehr und hauptsächlich Mädchen transitionieren?
• Wie schlimm finden wir es, wenn Minderjährige und junge Erwachsene durch medizinische Eingriffe lebenslang körperlich irreversibel verändert und teilweise geschädigt werden, obwohl sie ansonsten über ihre GD hinweggewachsen wären, möglicherweise mit Hilfe anderer nicht invasiver Behandlungen? Halten wir das für ein Horrorszenario, die schlimmste Art von medizinischem Fehler oder für einen akzeptablen Kollateralschaden?
• Wie gehen wir mit Detransitionierten um?

3.2 Wie umgehen mit den Nachteilen einer medizinischen Transition?

Auch die Entpathologisierungs- und Entstigmatisierungsbestrebungen ändern nichts an der Realität der medizinischen Transition, die in drastischen medizinischen Behandlungen besteht und zu einem Ergebnis führt, das schwerwiegende Nachteile in Bezug auf Fruchtbarkeit und Sexualität sowie die Möglichkeit medizinischer Komplikationen, Probleme bei der Beziehungsgestaltung und der sozialen Akzeptanz mit sich bringt.

Müssen bzw. dürfen Ärzte alle medizinisch möglichen Maßnahmen anbieten und durchführen, um den Phänotyp zu ändern, auch wenn es sich um sehr drastische lebensverändernde Eingriffe handelt?

Angesichts der Schwierigkeiten und medizinischen Grenzen den Körper einer Frau tatsächlich einem Männerkörper anzugleichen und umgekehrt, dürfen Gedanken nicht vollständig geächtet werden, dass es für einen Teenager oder Twen möglicherweise besser wäre, wenn es ihm gelänge – beispielsweise mit Hilfe einer nicht invasiver Behandlung - sich auf die eine oder andere Weise mit dem ursprünglichen Körper zu arrangieren oder Minderjährigen eine Chance zu geben, eine nicht invasive Lösung ihrer Notlage zu einem späteren Zeitpunkt zu erfahren, speziell angesichts der Prognoseunsicherheit und der schwachen Evidenz hinsichtlich der medizinischen Transition.

3.3 Die Einwilligungsfähigkeit zur medizinischen Transition ist weitgehend illusorisch

Die Einwilligungsfähigkeit in die medizinische Transition ist eine zutiefst ethische Fragestellung: Es ist angesichts der Tragweite der Entscheidung höchst unsicher, ob Kinder, die sich in einer genderdysphorischen Notlage befinden im Alter von 9-18 Jahren als einwilligungsfähig angesehen werden können und ob eine solche Einwilligung mit ihrem Recht auf eine offene Zukunft vereinbar ist.

Einerseits wird die Einwilligung in die medizinische Transition durch Hypothesen der affirmativen Versorger, wie die Transidentität sei vor allem angeboren und PB seien weitgehend reversibel, entschärft. Andererseits spricht dagegen, dass bei der Hirnentwicklung junger Menschen der dorsolaterale ►prefrontale Kortex, der für „exekutive Funktionen“ (wie Antizipation von Handlungskonsequenzen, Problemlösung) wichtig ist, als letztes (bis Mitte der Twenties) reift. Zusätzlich zu den Risiken des Off-Label-Use und der geringen Evidenz sprechen weitere Aspekte dagegen, wie:

1. Die Entscheidung beispielsweise für Pubertätsblocker ist oft eine Entscheidung für den Einstieg in eine Sequenz medizinischer Transitions-Maßnahmen, die teilweise eine gewisse Zwangsläufigkeit haben. Es handelt sich um die Stabilisierung der transsexuellen Entwicklung und eine Art „Lock-in-Effekt” in Richtung medizinischer Transition bei einer ansonsten ohne Medikalisierung vorübergehenden Genderdysphorie. Zu diesem Zeitpunkt sind die Minderjährigen im Alter von 9-18 Jahren!
2. Was kann ein Kind, das sich zum Zeitpunkt der Einwilligung in einer tiefen psychischen Krise befindet, mit diesen Informationen, die Themen behandeln, die angesichts seines Alters und seines Entwicklungsstands noch weit jenseits seines Horizonts liegen, anfangen?
3. Keine(e) ExpertIn kann vorhersagen, ob die medizinische Transition die Lebensqualität langfristig verbessert.
4. Die medizinische Transition hat eine hohe Relevanz für ihre Zukunft, die sich Teenager im Pubertätsalter noch kaum vorstellen können. Welchen Bezug hat ein Kind gegenüber seinem zukünftigen Ich? Wie werden sie als Transitionierte (und lebenslange Patienten) in dem Jahrzehnt zurechtkommen, in dem neue Entwicklungsaufgaben wie die berufliche Entwicklung, das Eingehen langfristiger intimer Beziehungen und Freundschaften oder die Gründung einer Familie in den Mittelpunkt treten?
5. Ist es für Minderjährige und Eltern überhaupt möglich, ihre Einwilligung zur medizinischen Transition zu geben? Wie viel kognitiven Reife, emotionale Stabilität und Lebenserfahrung (einschließlich sexueller Erfahrungen) brauchen Teens & Twens bevor sie eine Entscheidung für eine irreversible Transition treffen können?

Vom Gesetzgeber wurden 2020 bereits strenge Anforderungen an die Einwilligungsfähigkeit von Minderjährigen als Begründung für das Konversionstherapieverbot definiert.¹²⁶ Diese gelten analog für medizinische Transitionsmaßnahmen ohne hinreichende Evidenzbasis, da diese äußerst drastisch in die sexuelle und geschlechtliche Entwicklung der Betroffenen eingreifen und teilweise irreversibel sind.

3.4 Medizinische Themen mit erheblichen ethischen Dimensionen brauchen eine Debatte

Andere hochgradig ethisch wichtige Themen wie Abtreibung und Sterbehilfe, sind in D immer wieder breit in der Öffentlichkeit diskutiert und entschieden worden. Analog dazu muss nun auch die Debatte zur medizinischen Transition von Teens & Twens mit wachsender Dringlichkeit geführt werden, da GD/GIK bei Jugendlichen exponentiell zunimmt und insbesondere ♀ betroffen sind. Die Debatte kann nicht mehr alleine den ExpertInnen überlassen werden, die sich zum einen nicht einig sind, zum anderen nicht unbedingt allein nach medizinethischen Gesichtspunkten entscheiden sowie unterschiedliche Meinungen und Auffassungen von ihrer professionsethischen Verantwortung haben. Alle Beteiligten müssen möglichst faktenbasiert und undogmatisch debattieren. Sie müssen entscheiden, ob alles Machbare und jeglicher Transitions-Wunsch angemessen ist und auch von der Gemeinschaft der Versicherten finanziert werden sollte.

Auch andere Themen (s. o.) werden und wurden trotz ihres medizinischen Anteils aufgrund ihrer erheblichen ethischen Dimension eher durch gesellschaftliche Debatten entschieden als durch medizinische Experten.

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5.1 STICHPUNKT 1: Verbesserung der medizinischen Rahmenbedingungen

Von gender-affirmativen Versorgern wird stets behauptet, dass der Nutzen der medizinischen GD-Behandlung bei Minderjährigen die Risiken überwiege. Wenn also die wissenschaftlichen Erkenntnisse genügend Evidenz und „medizinische Notwendigkeit“ hergeben würden, wäre dann nicht ein Schwenk in Richtung Politik und neue gesetzliche Regelungen hinfällig?

Nachdem PB und CSH jahrzehntelang zulassungsüberschreitend und unkontrolliert experimentell für GD-Jugendliche eingesetzt werden: Wäre es nicht sinnvoller, dass sich die Medizin-Experten zuerst und endlich um mehr Evidenz und Medikamenten-Sicherheit bemühen würden¹²⁹, anstatt für die Absicherung der Erstattung von Medikamenten im Off-Label-Use gesetzliche Regelungen zu fordern?

Prinzipiell gibt es für Off-Label-Medikamente zumindest diese beiden Möglichkeiten:

1. die Zulassungsverfahren für PB und CSH als On-Label-Medikamente bei den Herstellern forcieren.
2. alternativ könnte die Pflicht zur Kostenerstattung durch die Beauftragung einer Begutachtung der PB- und CSH-Behandlung durch den Off-Label-Expertenausschusses seitens des B-GA gesichert werden.

Es ist natürlich vorstellbar, dass es gar nicht möglich ist, die Zulassung eines Medikamentes für Zwecke zu beantragen, bei denen es - wie im Fall von PB - nicht direkt um eine Krankheit geht, sondern um das Blockieren der natürlichen Pubertät bzw. bei CSH um die Änderung des äußeren Erscheinungsbildes (Maskulinisierung / Feminisierung).

5.2 STICHPUNKT 2: Entpathologisierung vs. Pathologisierung

Entpathologisierung liegt im Trend um geschlechtliche Identitäten zu „normalisieren“. Allerdings bezieht sich die Entpathologisierung vor allem auf Ursachen, Diagnoseschlüssel und den gender-affirmativen Umgang mit GD-/GIK-Betroffenen. Im Widerspruch dazu setzt die gender-affirmative Behandlung selbst die Priorität auf medizinische Maßnahmen, die teilweise sehr drastisch sind. Vieles geht damit in die entgegengesetzte Richtung, d. h. transidente Menschen werden selbstbestimmt(!) zu PatientInnen und zwar - im Fall z. B. von CSH - lebenslang.

Bemühungen, Trans-Identität und geschlechtliche Identität zu entstigmatisieren, sind für Betroffene einerseits hilfreich, führen aber gleichzeitig zur Verschleierung der Komplexität und Drastik invasiver Eingriffe bei GD, deren Komplikationen und zum Teil schlechten Ergebnisse.

Mit dem Thema „Entpathologisierung und Entstigmatisierung“ werden eklatante Widersprüche sichtbar, z. B.:

Dürfen ExpertInnen, die es ernst meinen mit der 'Entpathologisierung', Minderjährige so behandeln, dass sie infertil, körperlich beeinträchtigt und lebenslang abhängig von der Medizin sind? Sind nicht realisierbare Kinderwünsche und Sexualität, physische Inkongruenz, Lebenszeitverkürzung, Narben, etc. nicht als größerer Schaden zu bewerten, als ein als unpassend empfundener Phänotyp eines ansonsten intakten und funktionsfähigen Körpers?

5.3 STICHPUNKT 3: Warum werden Magersucht und BDD ganz anders behandelt als GD?

Selbst für ExpertInnen ist es nicht nachvollziehbar, warum Jugendliche mit Body Dysmorphic Disorder (BDD), die bestimmte Teile ihres Körpers hässlich, überflüssig, ggf. abstoßend finden, nach üblicher Lehrmeinung intensiv und ggf. lange psychotherapeutisch behandelt, statt operiert werden, es jedoch dagegen bei Genderdysphorie heißt: Das Geschlecht muss medikamentös angepasst ggf. auch operiert werden, damit die GD verschwindet.^50,130

„Während die Akzeptanz des Körperbildes in der Therapie der Anorexia nervosa, Dysmorphophobie oder bei der Body Integrity Indentity Disorder (BIID) ein Therapieziel ist, wird dies bei der GD abgelehnt.“¹³¹

Bei Jugendlichen – sehr oft wiederum Mädchen -, die von Magersucht betroffen sind, kämen die MedizinerInnen niemals auf Ideen, ihr Gefühl „dick“ zu sein zu bestätigen und ihnen Fett abzusaugen oder

„ihnen Abführmittel oder Appetitzügler zu geben oder Schilddrüsenhormone mit denen sie ihren Energieumsatz erhöhen können, also mehr Kalorien verbrennen und entsprechend Gewicht verlieren. Der Vergleich ist aber insofern durchaus interessant, weil auch die von einer Anorexie Betroffenen ja brutal leiden unter ihrer Wahrnehmung bzw. Fehlwahrnehmung des eigenen Körpers. Sie empfinden sich als zu dick, obwohl objektiv die Grenze des Untergewichtes längst schon unterschritten ist.“¹³²

Die „Analogien einer sich in der Adoleszenz erstmanifestierenden Genderinkongruenz und der Pubertätsmagersucht”, deren entwicklungspsychologischen Ursachen sowie die Kontroverse um verschiedene Therapiestrategien haben Gille und Korte Ende 2023 ausführlich aufgezeigt.¹³³

5.4 STICHPUNKT 4: Psycho-Medikalisierung und -chirurgie sind nicht immer fortschrittlich

Etliche Behandlungen, die zu ihrer Zeit medizinischen Fortschritt darstellten, erwiesen sich in der geschichtlichen Rückschau als „gefährliche Medizin“ oder gar als Skandal. Ihnen ist gemeinsam, dass sie zur Zeit ihrer Anwendung nicht als barbarisch galten, obwohl sie i. d. R. sehr invasiv, risikoreich sowie ohne hinreichende Evidenzbasis waren. Sie wurden von Ärzten und der Öffentlichkeit begrüßt, teilweise begeistert gefeiert, von PatientInnen begehrt, einige waren sogar nobelpreiswürdig. Bei Lobotomien, Elektrotherapien, etc. machte sich nach einiger Zeit Skepsis und Ernüchterung breit, heute sind solche Behandlungsmethoden kaum noch nachvollziehbar. Frauen waren immer häufiger Psychochirurgie-Opfer als Männer und es gab Zusammenhänge zwischen Medizin und gesellschaftlichen Geschlechtsstereotypen.¹³⁴

Auch die heutige Behandlung von genderdysphorischen Jugendlichen (meist ♀) mit PB und CSH haben oft drastische Folgen wie Infertilität, Anorgasmie, etc., teilweise folgen im Erwachsenenalter drastische Operationen, bei denen gesunde Organe entfernt und Surrogate von gegengeschlechtlichen Geschlechtsteilen plastisch-chirurgisch nachgebildet werden. Offen ist, ob die Sicht auf diese körpermodifizierende Behandlung wegen Genderinkongruenz in Zukunft ebenfalls eine andere sein könnte. Aus der Medizin-Geschichte heraus, aber auch aufgrund von Erfahrungen mit dem natürlichen Verlauf von GD (ohne PB/CSH) erwachsen für die medizinische Transition kritische ethische Fragen²⁹ wie:

• Ist die medizinische Transition - sozial, medizinisch oder chirurgisch - im besten Interesse des Kindes?
• Ist dieser Weg mit dem Grundsatz "Erstens, nicht schaden" vereinbar?
• Sollte alles, was medizinisch machbar scheint, auch angeboten und finanziell ermöglicht werden?
• Sollte die GKV medizinische Maßnahmen erstatten, die das Potential eines Skandals erkennen lassen?

5.5 STICHPUNKT 5: Geht es noch um Medizin oder um anderes?

Wenn es bei den Transitions-Maßnahmen nicht mehr primär um Krankheit und Medizin geht, sondern um medizinische Wunschbehandlungen, dann ist fraglich, ob die GKV noch die richtige Finanzierungsadresse ist.

• Solange es für die Anwendung von PB/CSH bei Jugendlichen medizinisch keine sichere Evidenzlage gibt: Ist der Ruf nach politischem Eingreifen nicht ein durchsichtiger Versuch, per Gesetzesreglungen, Schutzmechanismen und Anforderungen an einen sicheren, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Arzneimittelgebrauch bzw. die Patientensicherheit zu umgehen?
• Sind die wissenschaftlichen Erkenntnisse doch nicht so sicher, dass eine Zulassung oder der Eintrag in Anlage VI (Off-Label-Use) Teil A erreichbar ist? Würde bei diesen „medizinischen Zulassungs- bzw. Begutachtungsverfahren“ auffallen, dass die Evidenzlage „very low“ (vgl. Kapitel 2 Evidenz) und die Behandlung medizinethisch höchst problematisch und daher kaum vertretbar ist?
• Soll per Gesetz die Kostenerstattung durch die GKV über den bisherigen Umfang (bei Erwachsenen F64.0 - Transsexualität) hinaus erweitert werden auf weitere „geschlechtliche Identitäten“, wie non-binär, Eunuch, etc. (vgl. Kapitel 2.2)?
• Wird die Solidargemeinschaft der vor allem wegen Krankheit Versicherten in Anspruch genommen, um vorrangig politisch gewünschte Entwicklungen voranzutreiben?
• Wo bleiben Minderjährigenschutz, Medizinsicherheit und Schutz der Versicherten vor finanzieller Überbeanspruchung der Solidargemeinschaft?
• Wenn das Thema Evidenznachweis als Kriterium für die Erstattung durch die GKV zukünftig wieder ernster genommen wird (s. Homöopathie-Diskussion¹³⁵), müsste dieses Kriterium nicht erst recht für Off-Label-Behandlungen von Minderjährigen mit PB und CSH relevant sein, die ein hohes Schadenspotential bergen?
• Geht es überhaupt um medizinische Kompetenz und Gesundheitsförderung oder eher um die Erschließung neuer lukrativer Geschäftsfelder für Behandler- und VersorgerInnen und Gesundheitseinrichtungen?