Pubertätsblocker (PB - GnRHa) und Cross-Sex-Hormone (CSH) zur Transition werden in Deutschland - aber anscheinend auch weltweit – von Anfang an bis heute außerhalb der Zulassung durch die zuständigen Gesundheits- bzw. Arzneimittelbehörden eingesetzt. PB und CSH sind für andere Indikationen zugelassen, aber nicht zur Unterdrückung der natürlichen Pubertät bzw. zur Angleichung des Körpers an das „Wunsch“geschlecht.

Da ►off-label, sind die Beipackzettel nicht auf andere Verwendungen ausgelegt, bei Testosteron heißt es „Darf nicht angewendet werden bei Frauen und Kindern“ (s. z. B. Beipackzettel Eligard oder Nebido). Selbstverständlich wissen auch alle gender-affirmativen Versorger, wie Prof. Dr. Romer, dass gegengeschlechtliche Hormone in den zur Transition verabreichten Dosen unphysiologisch sind, er sagte kürzlich: „Fakt ist: Der weibliche Körper ist für Testosteron nicht gebaut.“³

Dadurch, dass für PB und CSH nie der ON-Label-Status angestrebt wurde, haben die zuständigen Behörden zu keiner Zeit die Evidenz geprüft oder prüfen lassen, d. h. die Frage, ob der Nutzen das Risiko übertrifft.

PB blockieren bei Jugendlichen die sexuelle Entwicklung, das sexuelle Verlangen, das Wachstum, einschließlich Organwachstum und die kognitiven Funktionen. PB greifen in die emotionalen, entwicklungsbezogenen und sozialen Phasen ein, die junge Menschen zum Erwachsenwerden benötigen. Etliche mittel- und langfristige Neben- und Folgewirkungen sind den BehandlerInnen nicht bekannt, nicht aufgefallen oder wurden bisher nicht dokumentiert und können daher den Betroffenen vor der Einwilligung nicht vermittelt werden. Eine positive Nutzen-Risiko-Bilanz – wie sie für die Zulassung notwendig wäre – wurde nicht durch entsprechende Studien nachgewiesen.

Dass PB und CSH noch immer off-label verwendet werden, wird vielfach als gegeben und unproblematisch angesehen bzw. nicht weiter diskutiert. Teilweise wird angeführt, dass bei Minderjährigen eine hohe Zahl an Medikamenten off-label verwendet wird. Beim Off-Label-Use der genannten Medikamente für GD geht es allerdings nicht nur um die Dosierung, die nicht im Rahmen eines Zulassungsverfahrens an Jugendlichen getestet wurde, sondern um den Einsatz in einem anderen Anwendungsfeld:

• Mit PB wird die natürliche Pubertät physisch gesunder Teenager blockiert, mit Dosen, die für Erwachsene angewendet werden, die an Prostatakrebs leiden, sich freiwillig kastrieren lassen oder bei Frauen wegen Endometriose. Die zugelassene Verwendung ist i. d. R. auf 6 Monate begrenzt, wird aber bei GD über mehrere Jahre verwendet.
• Mit CSH in hohen Dosen wird versucht, gewünschte – primär kosmetische – Effekte in Richtung eines gegengeschlechtlichen Körpers zu erzielen und durch lebenslange Anwendung aufrechtzuerhalten.
• Neben- und Folgewirkungen sind vielfältig und gravierend, sie reichen von Sterilität (bei frühem Beginn mit GnRHa und anschließend CSH), irreversiblen Beeinträchtigungen der Genitalien und/oder der Sexualfunktion über Probleme mit der Knochendichte, schmerzhaften Atrophien, Haarausfall bis zu schnellem Nachwachsen von Nasenpolypen etc. Mit der Anwendung von PB und anschließend CSH können nicht die gleichen Wirkungen erzielt werden wie durch eine natürliche biologische Pubertät. Experten sprechen auch deshalb von einem experimentellen „Blindflug”, weil gewissermaßen „Phänomene“ entstehen, die in der Natur nicht vorkommen.

Bereits früher, z. B. 2019⁴ wurde heftige Kritik an der Off-label-Medikation laut. Aufforderungen an die Pharmaindustrie, entsprechende Studien zu machen und die Zulassung zu beantragen, wurde bisher – selbst in den USA, wo die Verdienstmargen sehr hoch sind⁵ – nicht entsprochen. In einer neuen Petition in den USA wurde entsprechender dringender Handlungsbedarf vonseiten der FDA angemahnt.⁶

Die Off-Label-Verwendung ist in Deutschland durch die Therapiefreiheit der Ärzte gedeckt. Die Haftung ist geregelt, es haftet der/die verschreibende MedizinerIn und letztlich auch der Hersteller, da er Kenntnis von diesen Verordnungen außerhalb der Zulassung hat und auf die Beantragung der Zulassungserweiterung verzichtet.

Allerdings soll der Off-Label-Use eigentlich ein zeitlich begrenztes Provisorium, eine Ausnahme, sein. Tatsächlich findet die Off-Label-Verwendung von PB und CSH zur Transition bereits seit über 2 Jahrzehnten statt, i. d. R. als unkontrolliertes Experiment (d. h. ohne Forschungsrahmen). Die Pharmafirmen haben offensichtlich kein Interesse, die Zulassung für die Behandlung von GD-Minderjährigen (und auch Erwachsenen) durch die entsprechenden Behörden, wie FDA oder BfArM, zu beantragen. Die erforderlichen Studien würden hohe Kosten verursachen, sie fänden in einem politisch problematischen Umfeld statt und der erforderliche Nachweis der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit könnte ungewiss sein. Mit dieser Strategie kommen sie offensichtlich durch.

Leider können die Hersteller anscheinend nicht zur Beantragung der Zulassung gezwungen werden, um eine höhere Sicherheit für PatientInnen zu gewährleisten. Behörden können Unternehmen nur aus bestimmten Anlässen zum Rückruf eines Produkts verpflichten.⁷

Die Sicherheitsproblematik bei den medizinischen Transitionen, aber auch die ethischen Bedenken wegen der überaus drastischen Folgewirkungen (z. B. Anorgasmie, Sterilität, Knochengesundheit, unphysiologischen Nebenwirkungen wie Atrophien), sind für junge Menschen deutlich schwerwiegender als für ältere. Beides wird unverständlicherweise offenbar von den ExpertInnen weitgehend ignoriert.

Die Kostenerstattung durch die GKV bezieht sich auf § 27 Abs. 1 SGB V:

„Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern“.

Die Behandlung muss sich nach § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V am medizinischen Standard orientieren. Bei der Frage, was der „medizinische Standard“ ist, könnten zunächst einmal die medizinischen Leitlinien zurate gezogen werden, die vorwiegend auf Expertenkonsens (niedrige Evidenz) basieren. Tatsächlich gibt es seit 2018 in Deutschland keine gültigen Leitlinien, die AWMF-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter: Diagnostik und Behandlung“ wird seither überarbeitet. Ableitungen aus den S3-Leitlinien für Erwachsene werden praktiziert, sind aber prinzipiell heikel, da Minderjährige nicht bedenkenlos als „kleine Erwachsene“ behandelt werden dürfen und zudem bestimmte Behandlungen bei Erwachsenen nicht vorkommen.

Für Erwachsene hat der MD-Bund für die GKV eine Begutachtungsrichtlinie für „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD-10, F64.0)"⁸ definiert und eine Überarbeitung zuletzt am 31.08.2020 veröffentlicht. Dort findet sich ein kurzes Kapitel zum Off-Label-Use von gegengeschlechtlichen Hormonen (CSH), das u. a. den Satz „Die bestehenden Zulassungen können aber weit ausgelegt werden“ enthält. Ansonsten wird auf ein nicht unerhebliches Risikopotential hingewiesen, das aber unter „professioneller Betreuung“ akzeptabel sei.

Für Kinder und Jugendliche gibt es keine solchen Richtlinien vom MD-B/GKV. Bei Jugendlichen geht es um PB und um die Kombination von PB und anschließenden CSH, die für Erwachsene nicht relevant sind.

Die Genderdysphorie-Behandlung mit PB und CSH erfolgt off-label und gehört damit nicht zum Regelfall, bei dem die Kassen (nach SGB V) die Kosten für Medikamente übernehmen, die zugelassen und entsprechend ihrer Zulassung verordnet werden. Es gibt beim Off-Label-Use allerdings Ausnahmen, bei denen die GKV erstattet:

Die Evidenzlage für die Behandlung heutiger GD-Jugendlichen wird zunehmend kontrovers diskutiert. Während sich gender-affirmative Versorger weiterhin an WPATH und am Dutch Protocol (s. 1.2.1) orientieren, kritisieren andere ExpertInnen die Evidenzlage aufgrund mehrerer systematischen Überprüfungen als äußerst dürftig und das Schadenspotential als drastisch. Alleine mit der letztlich vagen Behauptung, die Behandlung mit PB und CSH sei wissenschaftlich und international anerkannt, kann die Erstattung der PB- und CSH-Behandlung zum aktuellen Zeitpunkt kaum mehr legitimiert werden.

Die Kliniker E. Strittmatter/M. Holtmann skizzierten 2020 die Behandlungs- bzw. Versorgungs-Situation für GD-Jugendliche – auf Deutschland bezogen – wie folgt:

„Weder national noch international besteht ein Konsens über den Beginn einer (pubertätsunterdrückenden und/oder geschlechtsangleichenden) Hormonbehandlung sowie über die zugrunde liegende ethische Auslegung der Problematik. Die Diskussion bewegt sich im Spannungsfeld zwischen dem Persönlichkeitsrecht auf geschlechtliche Selbstbestimmung der Betroffenen auf der einen Seite und der Angst vor Fehlentscheidungen der Behandelnden auf der anderen Seite. Bislang sind nur wenige prospektive Untersuchungen verfügbar. Studien mit großen Fallzahlen fehlen ebenso wie randomisiert kontrollierte Studien. Neben der fehlenden sicheren Vorhersagbarkeit erscheint es problematisch, dass unter Expertinnen und Experten keine einheitlichen Entscheidungskriterien vorhanden zu sein scheinen. Vielmehr differiert die Entscheidung, welche Behandlungsangebote geschlechtsdysphorische Jugendliche erhalten je nach aufgesuchter Spezialsprechstunde, nach subjektiver Einschätzung der Untersuchenden vom 'Passing' in der angestrebten Geschlechtsrolle und nach der Persönlichkeitsstruktur der Betroffenen, d. h., wie glaubwürdig und konsistent das innere Erleben geschildert werden kann.“⁴⁵

Nach unseren aktuellen Erfahrungen ist diese Beschreibung bis heute zutreffend. Jede/r Jugendliche, der es will, bekommt im Rahmen der Gender-Affirmativen Behandlung Pubertätsblocker und landet mehr oder weniger automatisch auf dem ‚Förderband‘ der medizinischen Transition. Gerade bei Jugendlichen, die auf dem Autismus-Spektrum sind und eine GD entwickeln, gehört Hartnäckigkeit⁴⁶ zu den bekannten Eigenschaften.

„Die Geschlechtsidentität ist eine subjektive Einschätzung. Es gibt keine Diagnostik wie eine Blutentnahme oder Ähnliches. Deshalb ist es sehr wichtig, den jungen Menschen die Möglichkeit zu geben, uns ihre Gedanken zu ihrer Geschlechtsidentität mitzuteilen. Wenn wir das nicht infrage stellen, können die jungen Menschen eigene Unsicherheiten zulassen und ihren Weg finden. Ihre subjektive Einschätzung ist für uns maßgeblich. Dabei ist die Haltung wichtig, dass Transsexualität heute nicht mehr als Krankheit gesehen wird, wie man früher noch dachte. Sondern ein subjektives Gefühl. Für uns bedeutet das: Wir prüfen nicht, wir stellen es nicht infrage. Wir schauen nicht, ob es wirklich so ist.” (Zitat von Prof. Dr. Winter, Charité Berlin)⁴⁷

Wie unsicher und umstritten die medizinische Transition zur Behandlung von genderinkongruenten Minderjährigen unter Fachleuten weltweit ist, wird u. a. in dem Anfang 2023 veröffentlichten BMJ-Beitrag „Gender dysphoria in young people is rising - and so is professional disagreement”⁴⁸ deutlich. Jennifer Block erläutert „Gleiche Fakten, abweichende Empfehlungen“ – international kann von „Einigkeit“ der Wissenschaft nicht die Rede sein.⁴⁸ Auch Jay Cohn zeigt die Kontroversen in der ganzen westlichen Welt auf:

„Es herrscht große Uneinigkeit darüber, wie transidente oder genderdysphorische junge Menschen unterstützt werden sollen. Verschiedene Experten und Expertengremien geben auf der Grundlage der gleichen (begrenzten) Beweise sehr unterschiedliche Empfehlungen ab. Das aus den USA stammende "gender-affirmative" Modell betont den sozialen Übergang und medizinische Interventionen, während einige andere Länder als Reaktion auf die Überprüfung der Ergebnisse medizinischer Interventionen psychologische Interventionen als erste Behandlungslinie gewählt haben.“^33,49

Der Leiter der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie an der Uniklinik Dresden, Prof. Dr. Veit Roessner, hat Ende 2022 in einem Interview⁵⁰ erklärt, es gäbe „überhaupt keine Datengrundlage, um die Entscheidung für eine Hormon- oder gar operative Behandlung bei Kindern und Jugendlichen verantwortungsvoll zu treffen.“

Die häufig referenzierten WPATH-Empfehlungen haben für die SOC8 keine systematische Überprüfung der Evidenzlage für die Behandlung von Jugendlichen durchgeführt:

„For minors, WPATH contends that the evidence is so limited that 'a systematic review regarding outcomes of treatment in adolescents is not possible'.” (WPATH SOC8, S. 46)

Experten halten sehr wohl eine Überprüfung für möglich und sehen Leitlinien-Empfehlungen ohne solche Überprüfung als nicht vertrauenswürdig an.⁴⁸ England, Finnland und Schweden haben systematische Reviews erstellt.

Seit der weltweiten Verbreitung des Dutch Protocols war es üblich, auf die niederländischen Studien von 2012⁵¹ und 2014⁵² als „Goldstandard“ zu referenzieren. Die meisten Empfehlungen basieren noch immer auf den Protokollen und Studien des sogenannten niederländischen Modells.

Als „Evidenzbeweis“ für die medizinische Transition wird i. d. R. noch immer das Dutch Protocol⁵³ referenziert, eine körper-medizinisch orientierte invasive Behandlung (PB ab 12 Jahren, CSH ab 16 Jahren, OPs ab 18 Jahren), die vor über 25 Jahren in den Niederlanden projektiert und seither angewandt und beschrieben wurde. Die erste formale Version des niederländischen Protokolls wurde 2018 in Gestalt einer nationalen Leitlinie veröffentlicht. In diese Leitlinie flossen bereits wesentliche Abweichungen vom ursprünglichen Dutch Protocol ein: So konnten auch Jugendliche, die keine GD in der Kindheit hatten, PB und CSH bekommen, obwohl es zu diesem GD-Typ so gut wie keine Erkenntnisse gab, wie sich die GD bei medizinischer Transition, aber auch bei alternativen Behandlungen, unter Berücksichtigung von Komorbiditäten oder ohne Behandlung entwickeln würde.⁵⁴ Die Altersgrenzen wurden gesenkt und durch pubertäre Reifestadien ersetzt: PB ab Tannerstadium 2 (das kann schon mit ca. 9 Jahren eintreten, vorher 12 Jahre), CSH auf 15 (vorher 16) Jahre und Mastektomie ab 16 Jahren. Außerdem wurden nicht binäre Transitionen akzeptiert und die Übernahme der ICD-11-Diagnosenterminologie, die keine „Notlage“ mehr erfordert.

Gerade die ursprünglichen beiden Studien zum Dutch-Protocol⁵³ sind mittlerweile stark in die Kritik geraten, sie haben den früheren Ruf als „Goldstandard“ eingebüßt, sie sind aus heutiger Sicht von schlechter Qualität und methodisch sehr fehlerhaft.^55,56 Michael Biggs u. a.⁵⁷ kommen sogar zu dem Schluss, dass das Dutch Protocol niemals als Referenz für den Rollout dieser Behandlungsmethode hätte verwendet werden dürfen.⁵⁵ Es besteht grob gesehen folgende Studienlage:

• Aus den Niederlanden gibt es nur eine Langzeit-Fall-Studie mit einem einzigen Fall.⁵⁸
• Eine andere 2023 veröffentlichte niederländische Studie⁵⁹ bezieht sich auf relativ wenige Daten aus vorhandenen Unterlagen von PatientInnen, die im Laufe der letzten 20 Jahre und früher im Amsterdamer Uni-Klinikum wegen GD behandelt wurden. Die Studie gibt leider keine Aufschlüsse, wie es mit der heutigen psychologischen und physiologischen Gesundheit der Behandelten aussieht und wie ihre Zufriedenheit mit der Behandlung ist, da keine aktuellen Befragungen der Behandelten stattfanden.
• Bekannt ist seit 2021, dass die einzige Dutch-Protocol-Wiederholungs-Studie in England⁶⁰ die positiven Ergebnisse der Niederländer nicht replizieren konnte.⁶¹ Die Not der genderdysphorischen Jugendlichen verschlechterte sich teilweise sogar, insbesondere bei biologischen Mädchen.

• Die Gender-Affirmierende-Therapie (GAT) ist zudem hinsichtlich weiterer Phänomene wie dem Placebo-Effekt⁴³ und dem sog. sekundären Krankheitsgewinn⁶² schlecht oder gar nicht untersucht.
• Der Zusammenhang zwischen GD und Homosexualität wurde nach Einführung des Dutch Protocols in den Niederlanden kaum noch thematisiert, obwohl die niederländischen StudienautorInnen bis ca. 2006 darüber schrieben.⁶³ Mehr oder weniger bewusst wurde und wird auch sonst offensichtlich häufig nach dem Motto „trans the gay away“ verfahren. Z. B. war auch in England⁶⁴ das Thema Homosexualität seit der Einführung der Behandlung Jugendlicher mit PB und CSH eine Art Tabu bei affirmativen Versorgern.^65,66
• In den Niederlanden wurden und werden GD-Jugendliche vergleichsweise intensiv psychotherapeutisch betreut. Bei den Studien zum Dutch Protocol war es nicht möglich, die Wirkungen der psychotherapeutischen Intervention von denen der körper-medizinischen (Hormone, Operation) getrennt zu beurteilen.
• Darüber hinaus werden neuere Forschungen, die die Vorteile der medizinischen Transition bei Jugendlichen untersuchten, qualitativ noch schlechter als die niederländischen Studien von 2001 und 2014 eingestuft.⁴⁸ Systematische Überprüfungen, um dem niederländischen Protokoll (2018) eine wissenschaftliche Grundlage zu bieten, wurden nicht erstellt oder aus anderen Quellen herangezogen.⁷⁹

Ein großes Problem ist, dass das Dutch Protocol auf die heute behandelten ROGD-Jugendlichen nicht anwendbar ist, die Zielgruppe unterscheidet sich stark von den Teilnehmenden des ursprünglichen Dutch Protocols, die GD bereits in der Kindheit hatten. Zudem wird standardmäßig in mehrfacher Hinsicht vom ursprünglichen Protokoll abgewichen, zum anderen steigt seit ca. 15 Jahren die Anzahl der Jugendlichen, die sich erst ab der Pubertät trans-identifizieren, stark an. Mittlerweile sind es überwiegend biologische Mädchen (lt. Meyenburg⁶⁷: bis zu 95 %).

• Viele Jugendliche haben bereits vor der GD (oft schon ab dem Kindesalter) diverse psychische und psychiatrische Probleme (Finnland⁶⁸ 75 %, Norwegen⁶⁹ 75 %, Spanien⁷⁰ 80 %, allein 48 % Autismus in England³⁵, Schweden⁷¹), sodass bei ganzheitlicher Betrachtung immer erst analysiert werden müsste, welchen Stellenwert bzw. Funktion die GD hat.
• Obwohl sich der Patientinnen-Mix (biologisches Geschlecht, Alter, Zeitpunkt der Trans-Identifizierung, Komorbiditäten) geändert hat, wird in Deutschland immer noch auf das Dutch Protocol referenziert. Die Abfolge PB, CSH, Operationen gilt durch den sog. ‚individualisierten Behandlungs-Ansatz‘ als überholt. Teilweise werden auch in Deutschland schon 13/14-Jährige mit gegengeschlechtlichen Hormonen behandelt.⁷²

Selbst die niederländischen ForscherInnen warnen mittlerweile davor, ihr „Protocol“ „blindlings“⁷³ zu übernehmen.⁷⁴ Anfang 2023 gab es entsprechende Kritik in der Niederländischen Presse⁷⁵ und sogar von einem niederländischen Detransitionierten.⁷⁶ Im Herbst 2023 kritisierten auch niederländische Fachleute⁷⁷ das Dutch Protocol:

1. die schwache wissenschaftliche Grundlage, es gibt keine Langzeitstudien zur Wirksamkeit und Sicherheit von CSH, aber ein sehr ungünstiges Nebenwirkungsprofil und viele langfristig „unbekannte Unbekannte“
2. die fehlende Unterscheidung von „childhood onset“-GD und „adolescent onset“ GD, mit psychischen Komorbiditäten, Medien- und Peereinfluss.
3. Die Quote von 96 bis 98 % des Übergangs von PB zu CSH (überall, nicht nur in den Niederlanden)
4. Die Pubertätsblockade als möglicher „Lock-in“-Effekt der medizinischen Transition, von der mittlerweile vermutet wird, dass er Teenager auf den medizinischen Pfad festlegt und ihre normale psychosoziale und -sexuelle Entwicklung beeinträchtigt, d. h. ihre Reflexion wird eher behindert als erleichtert.
5. Fehlinformationen über mögliche Auswirkungen von PB auf die Gehirnentwicklung.⁷⁸

Diese Kritiker sprechen der niederländischen Leitlinie (2018), die ebenfalls als Niederländisches Protokoll bezeichnet wird, ab, dass sie als „medizinisch-fachlicher Standard der Versorgung“ gelten kann. Es erfülle nicht die niederländische „Leitlinie für Leitlinien“, da die Empfehlungen nicht auf einem systematischen Review der wissenschaftlichen Literatur basierten und die Beziehung zwischen den Empfehlungen und den zugrunde liegenden wissenschaftlichen Erkenntnissen nicht ordnungsgemäß beschrieben sei.⁷⁹

Während die Praktiker der genderbestätigenden Medizin behaupten, sie lindere GD, verbessere die psychische Gesundheit und rette Leben, gibt es daran durchaus berechtigte Zweifel: „Es gibt keine ausreichenden Beweise dafür, dass die Behandlung das Risiko von Selbstmord, Genderdysphorie und psychischen Problemen verringert.“⁸⁰

Der „Wissenschaftliche Erkenntnisstand“ für die medizinisch unterstützte Geschlechtsangleichung von Minderjährigen scheint möglicherweise auch von den GKV umfänglich überschätzt zu werden. So erschienen in letzter Zeit in Finnland, Schweden und England systematische Überprüfungen der Evidenzlage zur medizinisch unterstützten Geschlechtsangleichung von Minderjährigen durch PB und CSH, die bei gleicher internationaler Studienlage⁸¹ zu denselben Ergebnissen kamen, die sie als ‚very low‘‚ ‚not safe‘ oder nicht schlüssig bewerteten: z. B. COHERE 2020⁸², Ludvigsson et al., 2023⁸³; NICE, 2020a,b⁸⁴, Swedish National Board of Health and Welfare 2022.⁸⁵

Die schwedische Gesundheitsbehörde⁸⁵ kam 2022 aufgrund ihrer systematischen Überprüfung zu dem Schluss:

„(...) die Risiken einer pubertätsunterdrückenden Behandlung mit GnRH-Analoga und geschlechtsbestätigenden Hormonen überwiegen derzeit nicht den potenziellen Nutzen, so dass diese Behandlungen nur in Ausnahmefällen angeboten werden sollten. Dieses Urteil beruht im Wesentlichen auf 3 Faktoren: dem anhaltenden Mangel an zuverlässigen wissenschaftlichen Beweisen für die Wirksamkeit und Sicherheit beider Behandlungen, den neuen Erkenntnissen, dass Detransition bei jungen Erwachsenen auftritt, und der Unsicherheit, die sich aus der noch ungeklärten Zunahme der Zahl derjenigen ergibt, die eine Behandlung in Anspruch nehmen, wobei diese Zunahme bei Jugendlichen, die bei der Geburt als Frauen registriert wurden, besonders hoch ist."

Zu den systematischen Reviews erklärte Prof. Dr. Gordon Guyatt, der die Qualitätskriterien für die Evidenzbasierte Medizin (EBM) maßgeblich mitentwickelt hat:

„Wenn alle systematischen Übersichten zu demselben Ergebnis kommen, erhöht das eindeutig unser Vertrauen in diese Schlussfolgerungen".

Gerade die fortschrittlichen und bekanntermaßen LGBT*-freundlichen europäische Länder wie Finnland⁸⁶, Schweden⁸⁷, England^31,84,88 Frankreich⁸⁹, inzwischen auch Norwegen^90,91 und Dänemark⁹² bezeichnen die pädiatrische Trans-Behandlung mittlerweile als experimentell, ineffektiv und schädlich, kehren von den WPATH SoC ab und agieren vorsichtiger, indem sie Behandlungsstrategien ändern, die zur Praxisumkehr führt.^93,94 Teilweise gibt es Empfehlungen, die medizinischen Maßnahmen mangels Evidenz als „Behandlungen in der Erprobung“ oder nur noch im Rahmen von Forschungsprogrammen vorsehen oder sie für ROGD-Minderjährige ganz aussetzen. Länder, die PB und CSH nur noch selten einsetzen, empfehlen als Primärtherapie jetzt Psychotherapie und psychosoziale Unterstützung, d. h. Alternativen, von denen in Deutschland behauptet wird, dass sie bei Genderdysphorie wirkungslos seien.

Mittlerweile bekommen in Finnland nur noch 20 % der Überwiesenen die Indikation für eine medizinische Transition (und zwar nur Jugendliche, die bereits in der Kindheit genderdysphorisch waren), während es früher mind. 50 % waren⁹⁵. In Dänemark wurden schon 2022 nur noch 6 % der überwiesenen Jugendlichen von der zentralen Gender-Klinik medizinisch transitioniert, während es bis 2018 ca. 65 % waren⁹⁶. Allein die Tatsache, dass neuerdings einige Länder weitgehend ohne die invasiven medizinischen Maßnahmen bei KiJu auskommen, stellt die medizinische Transition als Primärbehandlung generell infrage.

Selbst in den USA gibt es mindestens 16 Bundesstaaten, die PB sogar gesetzlich verbieten⁹⁷, in Australien und Neuseeland wird vor der Anwendung von PB mittlerweile immer mehr gewarnt.⁹⁶

Problematisch ist auch, dass die prekäre Evidenzlage kurz- und mittelfristig nicht zu beheben sein wird. Zum einen scheint es kaum möglich, RCD-Studien zu machen. Zum anderen ist zweifelhaft, ob generell klinische Studien zu PB und CSH bei Teenagern angesichts der ernsten Risiken, der Unbekannten und des zweifelhaften Nutzens nicht bereits an der Begutachtung der obligatorischen Ethikkommissionen scheitern würden.¹²

Wie kann es sein, dass die aktuellen systematischen Überprüfungen der Evidenzlage anderer Länder und deren Ergebnisse und Schlussfolgerungen in Deutschland kaum Beachtung finden? Obwohl die neueren systematischen Reviews international breit diskutiert werden, halten viele ExpertInnen hierzulande auffallend lange an der Behauptung fest, die sog. gender-affirmative Versorgung sei wissenschaftlich bewiesen und es gäbe keine Debatte darüber.⁹⁸ Ihre Rechtfertigung beruht auf diversen Annahmen⁹³, die oft vermeintlich als bewiesene Fakten dargestellt werden, wie:

• Das Entstehen einer Trans-Identität ist das Ergebnis einer höheren Stufe des Selbstbewusstseins.
• Egal, ob die Trans-Identität bei Kleinkindern, älteren Kindern, Teenagern oder reifen Erwachsenen entsteht, sie ist authentisch und besteht lebenslang.
• Alle Varianten der Genderidentität sind biologisch bedingt, d. h. angeboren.
• Die häufig auftretenden psychiatrischen Symptome sind eine direkte Folge der Gender-Inkongruenz (sog. „Minority Distress“-Modell).
• Die einzige Möglichkeit, psychiatrische Probleme zu lindern oder zu verhindern, besteht darin, den als „falsch empfundenen“ Körper schon zu Beginn der Pubertät körper-medizinisch zu „behandeln“.
• Psychologische Bewertungen und Versuche, psychiatrische Komorbiditäten zu behandeln, sollten nur zur Unterstützung der Transition eingesetzt werden.
• Versuche, Genderdysphorie mit Psychotherapie zu lösen, sind unwirksam oder sogar schädlich.
• Genderdysphorische Jugendliche müssen in Bezug auf ihre Genderidentität und ihr gewünschtes körperliches Erscheinungsbild uneingeschränkte soziale, hormonelle und chirurgische Unterstützung
• Alle individuellen Ziele der körperlichen Angleichung an die geschlechtliche Identität, auch die, die in der Natur nicht vorkommen, müssen in vollem Umfang erfüllt werden, soweit dies medizintechnisch möglich ist.
• Die Wissenschaft hat die Vorteile einer frühzeitigen Geschlechtsangleichung bewiesen, und die niedrige Reue- und Ablösungsrate bestätigt diese Praxis zusätzlich.

Im Gegensatz zu den oben genannten Ländern (S, F, GB, NO) ist die Evidenzlage, d. h. Nutzen und Schaden von medizinischen Maßnahmen bei GD-Behandlungen in Deutschland nie von einem unabhängigen Gremium wie dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) überprüft worden. Ein im Februar 2023 vom IQWiG angekündigtes Projekt zu Erwachsenen „Geschlechtsinkongruenz: Welche gesundheitlichen Folgen haben operative geschlechtsangleichende Verfahren für Betroffene?”⁹⁹ wurde kürzlich sogar gecancelt.

Überdies schwelen wesentliche Auseinandersetzungen zwischen den ExpertInnen, die Leitlinien zur Behandlung von GD bei Erwachsenen erstellt haben, und den GKV über den sog. wissenschaftlichen Erkenntnisstand. So wurden beispielsweise die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes⁸ von der AWMF-S3-Leitlinienkommission scharf kritisiert¹⁰⁰, nachdem die VerfasserInnen der GKV-Richtlinie (für Erwachsene!) berücksichtigt sehen wollten „dass die in der S3-Leitlinie 2018 zusammengetragenen wissenschaftlichen Belege in qualitativer Hinsicht auf niedrigem Evidenzniveau beruhen“ und für bestimmte Leistungen weiterhin Alltagserprobung, begleitende oder vorausgehende Psychotherapie sowie die Diagnose F64.0 (Transsexualität), etc. verlangen.

Besonders gravierend sind sowohl die Einschränkung von Sexualfunktionen als auch die erheblich (um 10–20 Jahre¹⁰¹) verringerte Lebenserwartung Transitionierter, die unbedingt im Rahmen der Nutzen-Risiko-Bilanzierung einbezogen werden müssen und die Vertretbarkeit der medizinischen Transition infrage stellen. Medizinische Transition führt oft zur Sterilität, insbesondere bei frühem Beginn,

„verhindert die GnRHa-Therapie die Reifung der primären Oozyten und Spermatogonien und kann die Reifung der Gametenzellen präkludieren, und derzeit gibt es keine bewährten Methoden zur Erhaltung der Fruchtbarkeit bei frühpubertären Transgender-Jugendlichen.“¹⁰²

Vor der Jahrtausendwende waren die meisten Personen, die sich einer medizinischen Transition unterzogen, im mittleren Erwachsenenalter und in hohem Anteil männlich. Die Zahl der genderdysphorischen Jugendlichen ist in den letzten 10–12 Jahren explodiert¹⁰³, zu einem sehr hohen Anteil sind es Mädchen, ohne dass es dafür plausible Erklärungen gäbe. In England stieg sie innerhalb von nur 10 Jahren um 2.800 % insgesamt und bei biologischen Mädchen noch deutlich höher, nämlich um 4.700 %¹⁰⁴. Besonders der sehr hohe Mädchenanteil stimmt bedenklich und ist erklärungsbedürftig. Jugendpsychiater Bernd Meyenburg aus Frankfurt a. M. berichtete 2022 im Spiegel⁶⁷ sogar, dass auf 1 Jungen mittlerweile bis zu 20 Mädchen kämen, die sich eine Behandlung wünschten.

In Deutschland besteht der Missstand, dass keine Zahlen erhoben werden¹⁰⁵, wie viele junge Menschen PB oder CSH anwenden und unklar ist, wie viele der Trans-OPs bei Minderjährigen¹⁰⁶ durchgeführt werden.

Die heutige extrem einseitige Sex-Ratio weist auf Besonderheiten des Phänomens hin, die bisher weder erklärt noch erforscht werden konnten. Die ausgeprägte Betroffenheit junger Mädchen stellt sowohl die „Born-that-way“-Hypothese als auch das sog. „Befreiungs-Narrativ“ sowie die medizinische Behandlung selbst infrage.

Klinische Studien müssen immer von einer Ethikkommission begutachtet werden. Eeine der wichtigsten Aufgaben ist die Abwägung des Nutzens der Studie für Teilnehmende gegenüber den möglichen Risiken. PB und CSH haben zur Blockade der natürlichen Pubertät bzw. zur Verwendung bei genderdysphorischen Jugendlichen keine Zulassung, d. h., sie sind in diesem Rahmen bisher nie durch eine Ethikkommission begutachtet worden.

Es bestehen zudem nicht unbegründete Zweifel, ob ordnungsgemäße klinische Studien mit Minderjährigen zu PB und CSH jemals durchgeführt werden könnten. Ordnungsgemäß heißt entsprechend der international anerkannten, nach ethischen und wissenschaftlichen Gesichtspunkten aufgestellten Regeln der ‚Guten Klinischen Praxis‘.¹¹ Fraglich ist, ob die zuständige Ethik-Kommission solche Studien positiv begutachten würde.

Bevor die Niederländer mit ihren Experimenten bei Jugendlichen begannen, haben sie PB noch nicht einmal in Tierversuchen erprobt, obwohl z. B. die damals verantwortliche Endokrinologin Henriette Dellemarre-van de Waal ein entsprechendes Labor hatte. Fühlten sie sich sicher, weil GNRHa-Produkte für andere Zwecke zugelassen sind?

Aktuell wird kaum über ethische Fragestellungen der medizinischen GD-Behandlungen von Jugendlichen und jungen Erwachsenen debattiert, das Thema stagniert und ist weiterhin ungelöst.

2020 hat der Dt. Ethikrat eine sog. „Ad-hoc-Empfehlung zu Trans-Identität von Jugendlichen“¹²¹ veröffentlicht, in der die konträren Positionen unter Fachleuten genannt und als „überaus komplexe und verantwortungsvolle Aufgabe“ gewürdigt werden.

„Nutzen und Schaden der medizinisch-therapeutischen Maßnahmen, die im Einzelnen umstritten sind, müssen in jedem individuellen Fall sorgfältig abgewogen werden.“

Außer der Rückverweisung der ethischen Verantwortung an die Beteiligten (Betroffene, Experten und Eltern) des Einwilligungsprozesses im individuellen Einzelfall hat der Ethikrat keine klärende medizinethische Position, Bewertung oder Empfehlung zur GD-Behandlung selbst formuliert, d. h. ob bzw. unter welchen Gegebenheiten die medizinischen Maßnahmen oder die Unterlassung dieser nun als Schaden vermieden werden sollten oder eine angemessene Vorgehensweise ist. Zum entstigmatisierten Umgang mit Trans-Identität bei Kindern und dem Entgegenwirken einer diskriminierenden Pathologisierung wurde empfohlen: „Entsprechende Angebote psychosozialer Beratung und deren Kooperation mit medizinischen Einrichtungen sollen gestärkt werden.“ Es sind daher Fragen offen, wie:

• Ist es ethisch vertretbar, dass bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen medizinische Maßnahmen zur Behandlung von Körperdysmorphie angewandt werden, die zwar geeignet sind, das äußere Erscheinungsbild zu ändern, aber irreversible sexuelle Dysfunktionen und Infertilität verursachen, teilweise sehr drastische Nebenwirkungen haben sowie die Lebensqualität und oft auch die psychische Gesundheit der Betroffenen (beides auch hinsichtlich Beziehungen, Bildung, Drogenrisiko, Beruf) einschränken?
• Ist es ethisch vertretbar, dass Jugendliche und junge Erwachsene so fundamentale, irreversible und lebensverändernde Entscheidungen für ihre Zukunft treffen? Die lebensverändernden Entscheidungen beinhalteten auch Entscheidungen zur Lebenserwartung. Nach diversen Mortalitätsstudien¹⁰¹ geht es um eine Verkürzung von 10 bis 20 Jahren in Folge von Transition.
• Im BGB soll der 1631c (Verbot der Sterilisation) Minderjährige aus gutem Grund vor Sterilität/Kastration schützen. Wieso ist eine Medikalisierung wie die frühe Anwendung von PB gefolgt von CSH, die mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit zu Infertilität (sog. „chemische Kastration“) führt^101,122, in Deutschland möglich?
• Studien²⁰ neueren Datums, die bereits den Anstieg der GD-Variante bei Teens erfassen und feststellen, dass Reue bzw. Detransition immer häufiger (zu 10–30 %) vorkommen, stellen den Nutzen und die „Alternativlosigkeit“ der gender-affirmativen „Versorgung“ infrage.¹¹⁶ Detransition sollte eine größere Rolle in der Diskussion um medizinische Angebote und Kostenerstattungen spielen und darf auch aus ethischen Gründen nicht einfach als eine Art Kollateralschaden ignoriert werden.
• Ist es ethisch vertretbar, dass durch frühe Transition Homosexualität verhindert wird?

• Sind nicht Transitionen bei Teens & Twens alleine so lange grundsätzlich ethisch problematisch und angreifbar, wie nicht geklärt werden kann, z. B. ob ihre Not aus einer unumkehrbaren Trans-Identität herrührt oder ob sie sich als trans* identifizieren, weil sie in Not sind oder Probleme mit ihrer sexuellen Orientierung haben.¹²³
• Wie freiwillig ist eine Entscheidung, wenn GD-Minderjährige (und ihre Eltern) sich in einer Notlage befinden und ihnen zumeist keine Alternative zur medizinischen Transition angeboten wird?

Unter ExpertInnen wird sogar darüber diskutiert, ob der Verdacht oder das Risiko der Entstehung einer GD oder eines krankheitswertigen Leidensdrucks einen Erstattungsanspruch für medizinische Leistungen zulasten der GKV auslösen könnte, obwohl medizinethisch nicht geklärt ist, ob eine Behandlung bereits bei „antizipiertem Leid/Leidensdruck“ sinnvoll ist.

„Hier stellt sich die medizinethische Frage, ob für eine Erstattungsfähigkeit einer indizierten Pubertätsunterdrückung das Erreichen eines rein diagnostischen Kriteriums im Sinne einer klinisch manifesten GD abgewartet werden muss, oder ob die Vorhersage, dass dieser Zustand ohne Behandlung mit großer Wahrscheinlichkeit eintreten würde, hierfür ausreicht.“³⁰ (S. 137)

Als Beispiel werden Kinder genannt, die bereits vor der Pubertät vollständig mit Unterstützung ihres Umfeldes sozial transitioniert sind.

„Diese Kinder entwickelten sich weitestgehend psychisch unauffällig und zeigten i. d. R. keine Geschlechtsdysphorie mehr. Persistiert bei diesen Kindern nach Eintritt der Pubertät eine GIK, zeigt sich dies i. d. R. an einem hochgradigen antizipierten Leidensdruck in Erwartung eines Fortschreitens der pubertären Reifeentwicklung.“³⁰

Seit 2018 bis heute gibt es in Deutschland keine gültigen Leitlinien, die AWMF-Leitlinien „Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter: Diagnostik und Behandlung“ werden seit etlichen Jahren überarbeitet, noch immer liegt kein Ergebnis vor. Es ist nicht bekannt, ob die AWMF-Leitlinien eigenständige ethische Überlegungen enthalten werden.

Der Verweis von AWMF-Kommissionsmitgliedern interimsweise die WPATH-Leitlinien heranzuziehen, läuft ins Leere, da die neuesten WPATH SOC8 vom September 2022 kein Ethik-Kapitel enthalten, so wie es ursprünglich (s. Drafts vom Dezember 2022) geplant war.

Die Frage ist, ob nicht die standardmäßige Fortsetzung der „affirmativen“ medizinischen und chirurgischen Behandlung bzw. Versorgung als solches reflektiert werden muss, angesichts der ungeklärten ethischen Fragen und Bedenken³³ wie sie in den mittlerweile auch vorliegenden systematischen Reviews zu PB und CSH dokumentiert wurden, sowie der Schwierigkeiten entsprechende Forschung zu betreiben.

Bereits ein „antizipiertes Leid / antizipierter Leidensdruck“ soll demnach ausreichen, um praktisch prophylaktisch PB oder CSH zu verordnen¹²⁴. Wir konnten nicht ermitteln, ob eine solche Indikation bereits derzeit zu einer Erstattung der Behandlung durch die GKV führen kann.

Fazit: Mangels klinischer Studien mit der Begutachtung durch entsprechende Ethikkommissionen, mangels Leitlinien und mangels dezidierter Stellungnahme des Dt. Ethikrats, gibt es derzeit keinerlei Gewissheit, dass die Medikalisierung von GD/GI-Jugendlichen eine akzeptable oder gar sinnvolle Behandlung ist.

Wenn zukünftig die medizinische Behandlung von Genderdysphorie z. B. als eigener Versicherungs-Fall gesetzlich verankert werden würde, ist die Frage, ob medizinische Transitions-Maßnahmen von den Krankenkassen (und damit von der Solidargemeinschaft der Versicherten) erstattet werden sollen, die medizinethisch umstritten sind,

• weil es keine anerkannte positive Nutzen-Risiko-Bilanz der Behandlung von GD-Jugendlichen mit PB und CSH gibt, die für eine Zulassung verwendbar wäre.
• weil es um drastische Folgewirkungen wie dauerhafte Fertilität (s. auch § 1631c), Anorgasmie und Knochenschäden geht, infolge der PB aber auch um mögliche kognitive Beeinträchtigungen wie verminderte Intelligenz, räumliches Denken. Darf/soll man Körper überhaupt nach Wunsch modifizieren, wenn Infertilität, Anorgasmie, Medikamentenabhängigkeit und Lebenszeitverkürzung etc. die Folge sind?
• weil nicht sicher abschätzbar ist, ob der/die einzelne Jugendliche von PB oder CSH profitieren wird.
• weil es sich dauerhaft um Off-Label-Use handelt und gesunde Jugendliche zu lebenslangen PatientInnen werden?
• weil sich ExpertInnen oft auf das subjektive Gefühl der Genderidentität und Selbstdiagnose der Betroffenen verlassen. Bei der Fokussierung auf die Not von Jugendlichen, die sie mit der Gender-Identität ausdrücken, können andere Gesundheitsbedürfnisse übersehen werden („diagnostische Überlagerung“).³¹
• weil es seit Jahren in Deutschland keine medizinischen Leitlinien für Jugendliche gibt und die genannten WPATH-Empfehlungen äußerst umstritten sind und nicht auf einem systematischen Review basieren.
• weil die Ursachen¹²⁵ für den starken Anstieg von Genderdysphorie in den letzten 10–15 Jahren insbesondere bei biologischen Mädchen nicht geklärt sind.
• weil alternative Entwicklungen durch die Behandlung mit PB und CSH verhindert werden, z. B. Homosexualität oder Aussöhnung mit dem biologischen Geschlecht.
• weil keine weniger invasiven Alternativen ernsthaft in Betracht gezogen und entwickelt werden.

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