GKV-Erstattung: Der G-BA soll den gordischen Knoten lösen

Details: 27. März 2026

Nach jahrelangem Hin und Her zwischen den Beteiligten soll jetzt der G-BA die Gemengelage bei Angebot und Finanzierung von Trans-Behandlungen durch die GKV lösen. Laut Tagesspiegel hat BMG Nina Warken dem G-BA kürzlich [am 28.01.2026] einen ersten Auftrag erteilt. Er soll innerhalb eines Jahres die ambulante spezialfachärztliche Versorgung bei Transition regeln (SGB V § 116). Bis zu einer rechtssicheren Grundlage sollen die Kassen nach Meinung(!) von Warken auf Regresse verzichten.

Kassen und Warken uneinig bei Kostenerstattung von Hormonen für trans Menschen, Tagesspiegel, N. Garrelts, 24.03.2026

Interne Kommunikation zum Umgang mit Anträgen auf geschlechtsangleichende Maßnahmen, Frag den Staat, 05.03.2026

Die sog. Gemengelage war über viele Jahre immer intransparenter geworden.

Fehlende medizinische Leitlinien,
fehlende Richtlinie des G-BA,
geänderte Diagnoseschlüssel,
Entpathologisierungsbestrebungen, wechselnde Zuständigkeiten,
schwache und zunehmend kontrovers diskutierte Evidenzlage,
neue Erkenntnisse zu den Risiken, die durch Transitionsbehandlungen entstehen,
Auslassung des Finanzierungsthemas im SBGG,
eine vorgezogene Neuwahl und
unklare Zuständigkeiten und Vorgehensweisen

hatten zu wachsender Rechtsunsicherheit, Antragsablehnungen und sogar Regressforderungen aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen der GKV, aber auch zu einer Art Stillstand bei der Regulierungslücke zum Thema GKV-Erstattung von Transitionsbehandlungen geführt.

Ob und warum Transitionsbehandlungen vollständig von der Solidargemeinschaft der GKV-Versicherten finanziert werden sollen, ist zunehmend fragwürdig geworden. Die Priorisierung von Leistungen und die Belastung von Versicherten werden immer wiederkehrend zum Thema.

Problemfelder

Aus unserer Sicht bestehen folgende Problemfelder:

Der für Leistungs- und Erstattungsrichtlinien zuständige Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat sich unseres Wissens noch nie grundlegend mit dem Thema Transitionsbehandlungen (weder trans* noch non-binär) beschäftigt. Selbst die off-label zur Transition eingesetzten Medikamente wurden noch nie vom G-BA für die Anlage VI der Arzneimittel-Richtlinie (Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit) begutachtet.
Bisher gibt es lediglich eine Art Vorläufer einer G-BA-Richtlinie in Form der Begutachtungsrichtlinie für transsexuelle Erwachsene (ICD-10 F.64.0 ohne non-binär), die der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen verfasst hat, um die Begutachtungen von Kostenübernahme-Anträgen einheitlich zu regeln. Für Minderjährige gibt es weder Regelungen vom G-BA noch von den Krankenkassen, es wird nach unseren Recherchen seit vielen Jahren sozusagen „unter dem Radar“ und nach intransparenten Erwägungen erstattet.
Alle Transitionsbehandlungen, nicht nur für Personen, die sich trans* identifizieren, sondern auch für NBs (non-binäre Personen), müssten vom G-BA neu – im Sinne von erstmalig – bewertet werden: Welche medizinischen Leistungen sollen angeboten und welche sollen von der GKV voll oder teilweise erstattet werden und auf welcher Evidenzbasis?
Der G-BA wurde angewiesen, keine eigene Evidenzprüfung dieser Behandlungen durchführen. Vor dem Hintergrund, dass es für Minderjährige nur eine konsensbasierte medizinische Leitlinie gibt und die medizinische Leitlinie für Erwachsene derzeit ungültig ist, erscheint diese Anweisung unüblich und deutet darauf hin, dass Trans* als SONDERFALL gehandhabt wird. Diese Vorgehensweise entspricht wohl kaum der, die vom BMG offiziell propagiert wird:
„Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss – nach sorgfältiger Bewertung ihres Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit –, ob diese im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden können." BMG
Aufgrund der mannigfaltigen bekannten Risiken der Transitionsbehandlungen stellt sich hier insbesondere die Frage nach der Sicherheit der Versicherten, die diese Behandlungen wünschen.
Es wird interessant sein zu erfahren, wie der G-BA es nun ohne gesetzliche Ergänzung bewerkstelligen wird, eine Angebots- und Finanzierungs-Richtlinie für Transitionsbehandlungen als Sonderfall (keine Krankheit etc.) im Rahmen der bestehenden Systematik des SGB V zu erstellen. Josef Hecken hatte in der Vergangenheit mehrfach gegenüber dem BMG erläutert, dass die gesetzliche Regelung notwendig sei, da Transitionsbehandlungen nicht von der bisherigen Gesetzgebung erfasst sind. Daher drängte er auf einen politischen Konsens in Form eines politisch abgesegneten SONDERFALLs im Gesetz.

Unsere Fragen

Wie soll der G-BA vor dem Hintergrund der geringen Evidenzbasis und anhand einer nur konsensbasierten medizinischen Leitlinie für Minderjährige und einer derzeit nicht mehr gültigen medizinischen Leitlinie für Erwachsene erstmalig eine Richtlinie erstellen, die geschlechtsangleichende Maßnahmen in der Regelversorgung legitimiert?
Noch immer sind die Medikamente, die zur Transition eingesetzt werden Off-Label (nicht für dieses Anwendungsgebiet zugelassen) und wurden noch nie vom G-BA für die Anlage VI der Arzneimittel-Richtlinie (Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit) begutachtet. (B-GA: Off-Label-Use – Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten)
Werden die üblichen Bewertungsverfahren (Evidenz, Wirtschaftlichkeit) bei Trans*behandlungen ausgesetzt, weil sie wahrscheinlich zum Ausschluss des Angebotes bzw. der Finanzierung führen würden?
In der Situation, dass kosmetische Operationen, Sehhilfen oder Zahnersatz für GKV-Versicherte normalerweise keine oder nur in geringem Umfang bezahlte Regelleistungen sind: Warum sollen Transitionsbehandlungen angeboten und vollständig erstattet werden, die gesunde Körperteile entfernen, sogenannte embodiment goals verfolgen, eine sehr geringe Evidenzbasierung haben, viele Gesundheitsrisiken bergen, teilweise irreversibel sind und infertil machen?
Warum scheut die Politik (BMG) eine politische Lösung in Form einer gesetzlichen Regelung einschließlich der entsprechenden ideologisch aufgeladenen Debatten und beauftragt stattdessen den G-BA, eine Richtlinie für die Trans*-Behandlungen zu erstellen, ausdrücklich ohne die üblichen (Bewertungs-)Verfahren zu Nutzen und Wirtschaftlichkeit, für die es legitime Gründe gibt?

Einige Basisinformationen zum deutschen Gesundheitssystem

Das Selbstverwaltungsprinzip im deutschen Gesundheitswesen

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Ein GKV-Leistungskatalog ist eher eine Theorie:

„Einen wirklichen 'Katalog' im Sinne einer Liste [von Verfahren und Behandlungen, die erstattungsfähig sind] gibt es nicht. Im Gesetz steht, dass der Versicherte einen Anspruch auf eine ausreichende, bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende medizinische Krankenbehandlung hat.…

Außerdem ist geregelt, dass die Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen müssen. Das heißt, sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sind im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages zur Erbringung dieser Leistungen verpflichtet." (BMG)

Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)

Der Leistungsanspruch gesetzlich Krankenversicherter auf bestimmte Behandlungen oder Untersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung ist nicht im Einzelnen durch das Sozialgesetzbuch geregelt, sondern wird im Rahmen des Selbstverwaltungsprinzips im Gesundheitswesen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in verbindlichen Richtlinien näher konkretisiert. Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung. Er setzt sich zusammen aus Vertretungen der Vertragsärzte- und Vertragszahnärzteschaft, der Krankenhäuser und Krankenkassen und 3 unparteiischen Mitgliedern. Vertretungen von Organisationen der Patientinnen und Patienten haben ein Antrags- und Mitberatungsrecht. Der G-BA erlässt in den verschiedenen Leistungsbereichen Richtlinien, die für die beteiligten Krankenkassen, Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer und die Versicherten verbindlich sind. Die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen und deren Vergütung sind im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegt, und zwar durch den Bewertungsausschuss.

Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss – nach sorgfältiger Bewertung ihres Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit –, ob diese im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden können." (BMG)

Leitlinie – Richtlinie

Ein strukturierter GKV-Leistungskatalog, in dem man nachschlagen könnte, welche Methoden und Leistungen zur Behandlung von Genderinkongruenz/-dysphorie (GI/GD) erstattet werden, existiert nicht. Nach unseren Recherchen hat der G-BA bisher noch nie eine Richtlinie für Behandlungen bei Genderinkongruenz und -dysphorie herausgebracht – weder für Erwachsene noch für Minderjährige. Es gibt also vonseiten des G-BA keine Grundlage, was in Bezug auf Behandlungen von GI/GD im Einzelnen unter einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung – wie im SGB V § 12 beschrieben – zu verstehen ist, wie es normalerweise eine Voraussetzung für die Erstattung durch die GKV darstellt. Auch gibt es für PB und CSH im Off-Label-Use vom G-BA keine Begutachtung, die diese Medikamente (im Positivfall) für nicht zugelassene Anwendungsgebiete verordnungs- und erstattungsfähig machen würde.

Es existieren in Deutschland zwar Leitlinien, die von Medizinern, Psychiatern, Psychologen und Betroffenen erstellt wurden, diese sind aber für das Leistungsangebot und die Kostenerstattung nicht direkt relevant. Bekanntermaßen tun sich die Leitlinienkommissionen auch in Deutschland schwer, die „medizinischen Notwendigkeiten“ für invasive Eingriffe bei Genderinkongruenz und -dysphorie zu belegen. Derzeit existieren:

eine nicht mehr gültige S3-Leitlinie (S3 bedeutet evidenzbasiert),
eine S2k-Leitlinie für Minderjährige, die lediglich konsensbasiert ist.

Die einzige Richtlinie (Begutachtungsanleitung „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD 10, F64.0)") wurde letztmalig am 31.08.2020 vom GKV (Spitzenverband der ca. 100 Krankenkassen in Deutschland) für Erwachsene herausgegeben. Darin wird die medizinische S3-Leitlinie der medizinischen Fachgesellschaften für Erwachsene von 2018 stellenweise scharf kritisiert (vgl. Neue Richtlinie für geschlechtsangleichende Maßnahmen). Die GKV-Richtlinie wurde aus der Notwendigkeit heraus erstellt, dass der Medizinische Dienst zu einer einheitlichen Begutachtung verpflichtet ist (SGB V, § 283, Nr. 2). Sie ist bis heute zur Kostenerstattung durch die Krankenkassen relevant und für den Medizinischen Dienst verbindlich.

Für Minderjährige gibt es keine solche Richtlinie vom GKV-Spitzenverband oder eine andere rechtliche Grundlage, sodass nicht transparent ist, inwieweit die Behandlungskosten nach „medizinischer Notwendigkeit“ oder nach anderen Gesichtspunkten (Wünsche, Konventionen, Off-Label-Experimente etc.?) erstattet werden oder ob die Erstattung einfach nur aus Unsicherheit und Gewohnheit/„Tradition“ erfolgt:

„Die GKV erstatten bis heute, weil sie seit dem Start der ehemals 'innovativen Behandlung' vor 15-20 Jahren immer gezahlt haben und es zu Beginn der 2.000er Jahre nur sehr wenige Einzelfälle dieser Art der Behandlung gab. Gleichzeitig gab es so gut wie keine wissenschaftlichen Veröffentlichungen. Die Raten von GD bei Jugendlichen liegen allerdings durch den enormen Anstieg seit einigen Jahren außerhalb der Definition von 'seltenen Krankheiten'. Auch scheuen die GKV vermutlich gerichtliche Auseinandersetzungen bei Nicht-Erstattung, weil sie nicht sicher sein können, wie die Verfahren ausgehen."

Unsere ausführliche Recherche zur GKV-Kostenerstattung von 2024

Medizin-Skandal Pubertätsblocker! emma.de, 28.10.2023

Die GEMENGELAGE in Bezug auf die Kostenerstattung bei GI/GD

Selbst Fachleute sprechen mittlerweile von einer sog. Gemengelage, was die Kostenerstattung von medizinischen Maßnahmen bei GI/GD durch die Krankenkassen angeht, und sehen „regulatorischen Handlungsbedarf“. Bei Behandlern (und Betroffenen) geht die berechtigte Angst um, dass die Versicherer die Kosten für Transitionsbehandlungen nicht mehr erstatten. Dafür gibt es diverse Gründe, z. B.:

Die „medizinische Notwendigkeit“ kann angesichts der Entpathologisierung von Genderinkongruenz für die Kostenerstattung kaum mehr herangezogen werden. Wenn keine Krankheit vorliegt, kann von medizinischer Indikation und zuverlässiger Diagnose nicht die Rede sein. Dies wäre auch deshalb irreführend, da angesichts der schwachen Evidenzlage kein klarer und nachhaltiger medizinischer Nutzen der Medikalisierung zu erwarten ist. Bei transidenten Personen spielen zunehmend sog. embodiment goals (individuell oder nach dem aktuellen Trend) eine Rolle.
Persistenz: Ob eine Genderinkongruenz bzw. Transsexualität angeboren oder dauerhaft ist, kann kein Experte sicher beurteilen. Insbesondere bei ROGD-Jugendlichen ist es mit einer längeren Verlaufsdiagnostik bzw. Prognose schwierig. Vielmehr sprechen die Ergebnisse neuerer Studien eher dafür, dass diese Diagnosen in vielen Fällen nach einigen Jahren bzw. im Erwachsenenalter nicht mehr aufrechtzuerhalten sind (Bachmann u. a. 2024, Rawee u. a. 2024), was diagnostische Prognosen und irreversible invasive Behandlungen prinzipiell infrage stellt.
Der Off-Label-Use bei GI/GD soll eigentlich ein zeitlich begrenztes Provisorium, eine Ausnahme, sein, erfolgt aber seit mind. 2 Jahrzehnten, ohne dass eine Zulassung beantragt wurde. Im Laufe der Zeit ist immer fraglicher geworden, ob die Kriterien für den Off-Label-Use bei Pubertätsblockern und Cross-Sex-Hormonen noch eine Erstattung rechtfertigen können. Die Kriterien haben 2012 (auf Basis des sog. Nikolaus-Beschlusses des BVerfG-Urteil vom 06.12.2005) in § 2 Abs. 1a SGB V ihren Niederschlag gefunden:

„Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder in der Regel tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.“

Genderinkongruenz ist nicht per se als lebensbedrohliche Situation einzuschätzen (Die Suizid-Lüge ...). Auch wären alternative Behandlungsmöglichkeiten zu berücksichtigen oder in vielen Fällen (vor allem ♀) ein psychotherapeutisch begleitetes Abwarten bis zum Erwachsenenalter in Erwägung zu ziehen. 2017 hat das BVerfG seine Nikolaus-Rechtsprechung

„dahingehend konkretisiert, dass die verfassungsunmittelbare Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nur bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen, nicht aber bei damit wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen entsteht" (Quelle: Nikolaus-Beschluss - Website der Uni Bochum).

Die Frage, ob es sich bei der frühen folgenschweren Medikalisierung oder chirurgischen Körperveränderung im Teenageralter wirklich um eine „ultima ratio“ handeln kann, ist ebenfalls dringend zu berücksichtigen.
Der epidemieartige Anstieg der behandlungssuchenden Jugendlichen und jungen Erwachsenen sowie die extrem einseitige Sex-Ratio sind weiterhin unerforscht. Bei ungeklärter Ätiologie sind irreversible medizinische Maßnahmen äußerst problematisch.
Die Zahl der Detransitionierten, Ex-Trans*, desillusionierten oder ambivalenten Trans-Personen steigt.

Aufgrund dieser „Gemengelage“ rufen hauptsächlich affirmative Behandler nach dem Gesetzgeber. Er soll die Kostenerstattung für alle möglichen medizinischen Dienstleistungen bei Genderinkongruenz/-dysphorie regeln, die nicht in das bisherige Erstattungsschema des SGB V passen. Immer wieder wurden Gerichtsverfahren eingeleitet, um bestimmte Konstellationen zu prüfen.

GKV-Kostenerstattung

Aus Aktivistenkreisen verlautet stets die Vorstellung, dass die Kostenerstattung medizinischer Dienstleistungen für Trans*Personen möglichst ohne jegliche Diagnose / Indikation oder sonstige als Gatekeeping diffamierte Voraussetzungen einfach immer durchgewunken werden sollte. Diagnostische biopsychosoziale Beurteilungen müssten in den Hintergrund treten zugunsten von Wünschen, „embodiment goals“ (Körpermodifikationen, die gerade Trend sind?) und der Realisierung von Selbstbestimmungsrechten.

Was hilft? Was schadet?

Das NB-Mastektomie-Urteil (BSG vom 19.10.2023)

Im Rahmen einer Auseinandersetzung um die GKV-Kostenübernahme einer Mastektomie bei einer non-binären Person erging am 19.10.2023 ein einschneidendes Gerichtsurteil. Es war wieder einmal aufgefallen, dass zu Transitionsbehandlungen generell Richtlinien (Leistungskatalog und Erstattungsregelungen) seitens des dafür zuständigen G-BA fehlen. Da die Gerichte nicht ständig weiterhin Einzelfälle entscheiden wollen, reklamierte das Gericht im Rahmen des Urteils „regulatorischen Handlungsbedarf" beim zuständigen G-BA. Die Erstattung für eine non-binäre Person wurde aufgrund der geltenden GKV-Begutachtungsrichtlinie (vom 31.08.2020) abgelehnt. Überdies setzte das Gericht auch die Erstattung für Trans-Personen aus, mit Ausnahme bestimmter Fälle, die noch unter den sog. Vertrauensschutz fallen (bei begonnener Behandlung, Behandlungsplan und rechtlicher Transition nach dem TSG mit 2 Gutachten).

Historie seit 2021 – Ein Fast-Stillstand in mindestens 16 Kapiteln

Anspruch auf geschlechtsangleichende Operation aufgrund Vertrauensschutzes, juris.de, 17.04.2025

Was ist seit dem Herbst 2023 geschehen?

Bereits kurz nach dem BSG-Urteil forderte der G-BA-Vorsitzende, Josef Hecken, das Bundesministerium für Gesundheit (ist dem G-BA übergeordnet) auf, zuerst eine gesetzliche Regelung im SGB V zu schaffen, da Transitions-Behandlungen dort bisher nicht berücksichtigt seien. Auch verwies der G-BA darauf,

„dass eine klassische Nutzenbewertung zu einem negativen Ergebnis führen könne und es deshalb einer gesetzlichen Ausnahme bedürfe."

Obwohl es keineswegs zu seinen Kernaufgaben gehört, hatte der G-BA-Vorsitzende Hecken im Sommer 2024 dem damaligen BMG Lauterbach sogar einen eigenen Gesetzentwurf vorgeschlagen, um das Verfahren zu beschleunigen (Tagesspiegel, 26.06.2024).

In der jetzt Anfang 2026 erfolgten Beauftragung Warkens an den G-BA ist nicht von einer politischen Bewertung bzw. Regelung (in Form einer Ergänzung des SGB V) die Rede, es heißt dagegen unter anderem:

„Unter Berücksichtigung der Weiterentwicklung der medizinischen Erkenntnisse und Klassifikationen ist dem G-BA möglich, weitere behandlungsbedürige Formen der Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie in seine Richtlinie aufzunehmen“. Zur Aufgabe des G-BA gehöre es insbesondere, den diagnostischen und therapeutischen Behandlungsumfang festzulegen, „ohne dass es hierfür notwendigerweise eines komplexen und zeitaufwendigen Methodenbewertungsverfahrens bedarf“.

Laut Tagesspiegel arbeitet der G-BA „seit dem 19.03.2026 an einer Neureglung im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung." Übliche Verfahren (wie die Nutzenprüfung von Behandlungen) bei der Entwicklung von G-BA-Leistungsrichtlinien für die ambulante spezialärztliche Versorgung wurden für den Sonderfall Trans* in der Minister-Beauftragung kurzerhand für nicht notwendig erklärt.

Kassen und Warken uneinig bei Kostenerstattung von Hormonen für trans Menschen, Tagesspiegel, N. Garrelts, 24.03.2026

Obwohl die Beauftragung des G-BA, sich mit der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung bei Transition (SGB V § 116) zu befassen, nur wenige Tage nach der jährlichen G-BA-Pressemitteilung zu wichtigen Arbeitsthemen in diesem Jahr erfolgte, kam das Thema dort nicht vor. Prof. Josef Hecken kündigte allgemein an:

„Ich erwarte gesundheitspolitische Weichenstellungen durch den Gesetzgeber und im Zuge dessen auch neue oder geänderte Regelungsaufträge für den G-BA. … Der G-BA wird seine Rolle weiterhin unabhängig von tagespolitischen Entscheidungen, transparent und auf Grundlage wissenschaftlicher Evidenz im Interesse von Beitragszahlenden sowie Patientinnen und Patienten ausfüllen.“

Die Aufzählung der Leistungsbereiche nach SGB V § 116b, für die es bereits Richtlinien des G-BA gibt, enthält nicht die im Gesetz genannte Erkrankung/den Erkrankungszustand „Transsexualität“. Diese Richtlinie muss demnach vollkommen neu entwickelt werden.

Gemeinsamer Bundesausschuss und Innovationsausschuss: Auswahl wichtiger Arbeitsthemen im Jahr 2026, 20.01.2026

Mehr …

Warum erstatten die GKV Leistungen, obwohl sie es nicht müssten?

GKV-Kostenerstattung (2023)

Gemeinsamer Bundesausschuss: Hecken will Amtszeit früher beenden, Dt. Ärzteblatt, 27.02.2026

Ärzte wollen Richtlinien für Geschlechtsangleichungen, Dt. Ärzteblatt, 08.05.2024 [hier sind es hauptsächlich Endokrinologen]

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