GKV-Erstattung: Der G-BA soll den gordischen Knoten lösen

Details: 27. März 2026

Nach jahrelangem Hin und Her zwischen den Beteiligten soll jetzt der G-BA die Gemengelage bei Angebot und Finanzierung von Trans-Behandlungen durch die GKV lösen. Laut Tagesspiegel hat BMG Nina Warken dem G-BA kürzlich [am 28.01.2026] einen ersten Auftrag erteilt. Er soll innerhalb eines Jahres die ambulante spezialfachärztliche Versorgung bei Transsexualismus regeln (SGB V § 116b). Bis zu einer rechtssicheren Grundlage sollen die Kassen nach Meinung(!) von Warken auf Regresse verzichten.

Kassen und Warken uneinig bei Kostenerstattung von Hormonen für trans Menschen, Tagesspiegel, N. Garrelts, 24.03.2026

Interne Kommunikation zum Umgang mit Anträgen auf geschlechtsangleichende Maßnahmen, Frag den Staat, 05.03.2026

„Beknackte ethische Konflikte“, ein Rücktritt – und der Streit um die Behandlungskosten, Die Welt, A. Kröning, 30.03.2026

Die sog. Gemengelage der GKV-Erstattung ist über viele Jahre immer intransparenter geworden.

Fehlende medizinische Leitlinien,
fehlende Richtlinie des G-BA,
geänderte Diagnoseschlüssel,
Entpathologisierungsbestrebungen, wechselnde Zuständigkeiten,
schwache und zunehmend kontrovers diskutierte Evidenzlage,
neue Erkenntnisse zu den Risiken, die durch Transitionsbehandlungen entstehen,
Auslassung des Finanzierungsthemas im SBGG,
eine vorgezogene Neuwahl und
Unklarheiten bei Zuständigkeiten und Vorgehensweisen.

hatten zu wachsender Rechtsunsicherheit, Antragsablehnungen und sogar Regressforderungen aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen der GKV, aber auch zu einer Art Stillstand bei der Regulierungslücke zum Thema GKV-Erstattung von Transitionsbehandlungen geführt.

Ob, warum und welche Transitionsbehandlungen zum Portfolio von GKV-Verpflichtungen gehören und vollständig von der Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten finanziert werden sollen, ist zunehmend fragwürdig geworden, insbesondere angesichts

der Entpathologisierung von Transsexualismus,
der schwachen Evidenz für den Benefit,
aber gut dokumentierten vielfältigen Schäden und Komplikationen
des fragwürdigen Off-Label-Use von Medikamenten, Hormonen.

Die Priorisierung von Leistungen und die Belastung von Versicherten werden immer wiederkehrend zum Thema.

Problemfelder

Aus unserer Sicht bestehen folgende Problemfelder:

Der für Leistungs- und Erstattungsrichtlinien zuständige Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat sich unseres Wissens noch nie grundlegend mit dem Thema Transitionsbehandlungen (weder trans* noch non-binär) beschäftigt. Das BSV-Gerichtsurteil vom 19.03.2023 wertete dies nicht als „Systemversagen", es sei schlicht nie ein entsprechender Verfahrensantrag gestellt worden. Selbst die off-label zur Transition eingesetzten Medikamente wurden noch nie vom G-BA für die Anlage VI der Arzneimittel-Richtlinie (Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit) begutachtet.
Bisher gibt es lediglich eine Art Vorläufer einer G-BA-Richtlinie in Form der Begutachtungsrichtlinie für transsexuelle Erwachsene (ICD-10 F.64.0 ohne non-binär), die der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen verfasst hat, um die Begutachtungen von Kostenübernahme-Anträgen einheitlich zu regeln. Für Minderjährige gibt es weder Regelungen vom G-BA noch von den Krankenkassen. Es wird nach unseren Recherchen seit vielen Jahren sozusagen „unter dem Radar“, nach intransparenten Erwägungen und unter Berücksichtigung der Rechtssprechung des Bundessozialgerichts erstattet.
Alle Transitionsbehandlungen, nicht nur für Personen, die sich trans* identifizieren, sondern auch für NBs (non-binäre Personen), müssten vom G-BA neu – im Sinne von erstmalig – bewertet werden: Welche medizinischen Leistungen sollen auf welcher Evidenzbasis angeboten werden, welche Qualität sollen sie haben, sollen sie von der GKV voll oder teilweise erstattet werden und an welchen Wirtschaftlichkeitskriterien wird das Angebot ausgerichtet?
Quelle: G-BA Der G-BA wurde angewiesen, ein Methodenbewertungsverfahren dieser Behandlungen von Transsexualismus (§ 116b Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 Buchstabe i SGB V) sei nicht notwendig. Vor dem Hintergrund, dass es für Minderjährige nur eine konsensbasierte medizinische Leitlinie gibt und die medizinische Leitlinie für Erwachsene derzeit ungültig ist, erscheint diese Anweisung unangemessen und deutet darauf hin, dass Trans* als SONDERFALL gehandhabt wird, indem u. a. auf eine eigenständige unabhängige wissenschaftliche Bewertung der Evidenz verzichtet wird. Diese Vorgehensweise entspricht wohl kaum der, die vom BMG offiziell propagiert wird:
„Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss – nach sorgfältiger Bewertung ihres Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit –, ob diese im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden können." BMG
Aufgrund der mannigfaltigen bekannten Risiken der Transitionsbehandlungen stellt sich hier insbesondere die Frage nach der Sicherheit der Versicherten, die diese Behandlungen wünschen.
Es wird interessant sein zu erfahren, wie der G-BA es nun ohne gesetzliche Ergänzung bewerkstelligen wird, eine Angebots- und Finanzierungs-Richtlinie für Transitionsbehandlungen als Sonderfall (keine Krankheit etc., unsichere Evidenzlage) im Rahmen der bestehenden Systematik des SGB V zu erstellen, um die rechtliche Grauzone zu beseitigen. Josef Hecken hatte in der Vergangenheit mehrfach gegenüber dem BMG erläutert, dass eine gesetzliche Regelung notwendig sei, da Transitionsbehandlungen nicht von der bisherigen Gesetzgebung erfasst sind. Daher drängte er auf einen politischen Konsens in Form eines politisch abgesegneten SONDERFALLs im Gesetz.

Unsere Fragen

Wie soll der G-BA vor dem Hintergrund der geringen Evidenzbasis und anhand einer nur konsensbasierten medizinischen Leitlinie für Minderjährige und einer derzeit nicht mehr gültigen medizinischen Leitlinie für Erwachsene erstmalig eine Richtlinie erstellen, die geschlechtsangleichende Maßnahmen in der Regelversorgung legitimiert?
Noch immer sind die Medikamente, die zur Transition eingesetzt werden Off-Label (nicht für dieses Anwendungsgebiet zugelassen) und wurden noch nie vom G-BA für die Anlage VI der Arzneimittel-Richtlinie (Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit) begutachtet. (B-GA: Off-Label-Use – Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten)
Kann die Patientensicherheit insbesondere von Teens&Twens ohne eine unabhängige Evidenzbewertung (z. B. durch das üblicherweise beauftragte IQWIG) gewährleistet werden, auch angesichts neuerer Studienergebnisse, die gezeigt haben, dass die ursprünglichen Genderprobleme bei der Mehrzahl der Minderjährigen im Erwachsenenalter auch ohne medizinische Maßnahmen verschwinden (Rawee, 2024, Bachmann, 2024)? Anmerkung: Die S2k-Leitlinie für Kinder und Jugendliche (GI/GD) wurde ohne unabhängige Evidenzrecherche erstellt, die Empfehlungen der Leitlinie sind lediglich konsensbasiert.
Für Leistungen, die durch die Solidargemeinschaft finanziert werden sollen, müssen Evidenz, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen werden.
Werden die üblichen Bewertungsverfahren (Evidenz, Wirtschaftlichkeit, Qualität) bei Trans*behandlungen einfach ausgesetzt bzw. umgangen, weil sie wahrscheinlich zum Ausschluss des Angebotes bzw. der Finanzierung führen würden?
Ohne Bewertungsverfahren eingeführte medizinische Leistungen tragen nicht zur Rechtssicherheit bei und können erneute Klagen vor dem BSG verursachen.
Findet der § 1631c BGB (Verbot der Sterilisierung von Minderjährigen) endlich Beachtung? Die im Rahmen der trans-affirmativen Versorgung standardmäßig angestrebte frühe Pubertätsblockade mit anschließender Behandlung mit CSH macht Teenager dauerhaft infertil. Bei dieser üblichen Kombination wird auch von „chemischer Kastration" gesprochen. (vgl. § 1631c BGB gilt auch für transaffirmative medizinische Maßnahmen)
In der Situation, dass kosmetische Operationen, Sehhilfen oder Zahnersatz für GKV-Versicherte normalerweise keine oder nur in geringem Umfang bezahlte Regelleistungen sind: Warum sollen teils teure, teils lebenslange Transitionsbehandlungen angeboten und vollständig erstattet werden, die gesunde Körperteile entfernen, sogenannte embodiment goals verfolgen, eine sehr geringe Evidenzbasierung haben, viele Gesundheitsrisiken bergen, teilweise irreversibel sind und infertil machen?
Warum scheut die Politik (BMG) eine politische Lösung in Form einer gesetzlichen Regelung einschließlich der entsprechenden ideologisch aufgeladenen Debatten und beauftragt direkt den G-BA, unter Zeitdruck und auf intransparente Weise eine Richtlinie für die Trans*-Behandlungen zu erstellen, ausdrücklich ohne die üblichen (Bewertungs-)Verfahren zu Nutzen und Wirtschaftlichkeit, für die es gesetzliche Regelungen und legitime Gründe gibt?
Warum berichteten seit Ende Januar weder der G-BA noch das BMG oder das Dt. Ärzteblatt über die Beauftragung der Trans-Richtlinie? Selbst in den A-Medien wurde bisher nicht darüber berichtet. Erst jetzt, Ende März, fanden sich Beiträge beim Tagesspiegel (hinter der Paywall) und in der WELT.
Quelle: G-BABedeutet der Verzicht auf ein Methodenbewertungsverfahren möglicherweise auch, dass bestimmte Schritte auf dem Weg zu einer Richtlinie für entbehrlich gehalten oder bewusst umgangen werden, wie
- Ankündigung der Bewertung und Einholung von Einschätzungen der Fachöffentlichkeit,
- Gründliche Bewertung des Nutzens und der medizinischen Notwendigkeit unter Einbeziehung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG),
- Stellungnahmeverfahren,
- Erprobung?

Warum wird Trans* jetzt als SONDER-Fall behandelt?

Im NB-Mastektomie-Urteil vom 19.10.2023 wird mehrfach betont, dass es beim Trans*-Thema um NEUE Untersuchungs- und Behandlungsmethoden iS des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V geht. „Neu" bedeutet, dass sie bisher nicht vom G-BA bewertet und als abrechnungsfähige ärztliche Leistung in den sog. EBM-Ä aufgenommen wurden. Gesetzgeber und G-BA sollten diese Lücke - so das Urteil - schließen:

„Im Grenzbereich zwischen Krankheit im Sinne der GKV und der durch das allgemeine Persönlichkeitsrecht aus Art 2 Abs 1 iVm Art 1 Abs 1 GG geschützten geschlechtlichen Identität (vgl. BVerfG vom 10.10.2017 ...) obliegt es daher zuvörderst dem parlamentarischen Gesetzgeber, die Leistungsansprüche der GKV unter Berücksichtigung der vorherrschendengesellschaftlich-kulturellen Anschauungen für bestimmte körperliche oder psychische Zustände zu regeln."

Es fehle der eigenständige, „vom Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit unabhängige Anspruch von Trans-Personen auf körpermodifizierende Behandlungen“.

Obwohl der G-BA mehrfach darauf hingewiesen hat, dass der Anspruch auf Transitionsbehandlungen im Rahmen der GKV nicht von den bestehenden Gesetzen gedeckt ist und deshalb eine entsprechende Erweiterung des SGB V drängte, haben weder Karl Lauterbach noch Nina Warken diese Erweiterung realisiert.

Jetzt soll der G-BA unter Zeitdruck (innerhalb eines Jahres) eine Richtlinie erstellen, ohne explizite gesetzliche Regelung. Aber anscheinend auch unter Umgehung der im SGB V vorgesehenen Verfahrensweise: Der G-BA schreibt in seinem Infoblatt Voraussetzungen der Erbringung einer (neuen) Methode zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV):

„Hier [ambulante spezialärztliche Versorgung] gilt nach § 135 Abs. 1 SGB V das sogenannte Verbot mit Erlaubnisvorbehalt. Danach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung nur erbracht werden, wenn der G-BA ihren diagnostischen oder therapeutischen Nutzen sowie die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit ausdrücklich anerkannt hat. Demnach sind neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, welche vom G-BA nicht positiv empfohlen worden sind, in der Regelversorgung nicht erstattungsfähig."

Im genannten § 135 Abs. 1 SGB V ist vorgesehen, dass sich der Annahme eines Antrags ein Methodenbewertungsverfahren anschließt, das innerhalb von 2 Jahren abzuschließen ist. Von Ausnahmen ist dort keine Rede.

Das NB-Mastektomie-Urteil nimmt an vielen Stellen Bezug auf den § 135 SGB V, beispielsweise:

„Bei der Diagnose und Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks handelt es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt nach § 135 SGB V unterfällt."

Genau diesen Paragrafen scheint nun BMG Warken ignorieren zu wollen, denn in ihrer Beauftragung (28.01.2026) schreibt sie, es sei kein Methodenbewertungsverfahren notwendig.

„Es ist insbesondere sein Auftrag [gemeint ist der G-BA], den diagnostischen und therapeutischen Behandlungsumfang festzulegen, ohne dass es hierfür notwendigerweise eines komplexen und zeitaufwändigen Methodenbewertungsverfahrens bedarf.“

Mehrere Gerichtsentscheidungen, die im Urteil zitiert sind, erläutern den Hintergrund der Methodenbewertung:

„Sinn und Zweck der Methodenbewertung nach § 135 Abs 1 SGB V bestehen vor allem darin, Wirksamkeit und Qualität der vertragsärztlichen Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen vor ihrer Anwendung sicherzustellen und dadurch die Gesundheit der Patienten und die Beiträge der Versicherten zu schützen.“

Wenn eine solche Methodenbewertung nun seitens des G-BA mit der vordergründigen Begründung der Ministerin, sie sei zu zeitintensiv und zu komplex, nicht stattfinden soll, kommt es dann nicht leichtfertig zu Fehleinschätzungen bezüglich der Patientensicherheit, zu Qualitätsproblemen und zu unwirtschaftlicher Mittelverwendung in einem schwierigen Feld?

Was im Fall des festzulegenden diagnostischen und therapeutischen Behandlungsumfangs komplex ist, ist die Sach- und Interessenlage. Gerade deshalb wäre eine gründliche Bewertung wichtig.

Die G-BA gerät durch den SONDER-Fall in eine Bredouille

Der G-BA soll nun also Behandlungen für Transsexuelle als Kassenleistung zulassen bzw. empfehlen, die er aber nicht zu eingehend auf Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit prüfen darf bzw. kann und zudem auch noch ohne politische Bewertung, Debatte und Regelung.

Dass die übliche Methodenbewertung allein (ohne gesetzliche Regelung) bei dem ideologisierten Transthema zu einem Erstattungsverbot führen könnte, hat G-BA-Vorsitzende Hecken bereits Mitte 2024 zu verstehen gegeben. Der Tagesspiegel berichtete:

„'Im Fall einer Methodenbewertung hätte die Evidenzgrundlage nicht gereicht, um einen positiven Nutzen für die verschiedenen Maßnahmen zu belegen', so Hecken. Das hätte in der Praxis dazu geführt, dass für bis zu vier bis fünf Jahre lang die Erstattung in Frage gestanden hätte und es im Ergebnis keine evidenzbasierte Erstattung gegeben hätte. Wäre die Methodenbewertung zudem negativ ausgefallen, hätten die Kassen die Behandlungen grundsätzlich nicht mehr erstatten dürfen, selbst, wenn sie wollten. 'Es ist mir ein Anliegen', so Hecken, 'dass der Leistungsanspruch sauber geregelt wird. Wichtig dabei ist mir, dass auch über Mindestaltersgrenzen für einzelne Leistungen, die irreversible Folgen haben, diskutiert wird.'“ (Tagesspiegel vom 26.06.2024)

Gerade die Leistungsansprüche für nicht-binäre Personen würden neben einer fachlichen, auch einer politischen Bewertung bedürfen. Zudem beiße sich die Entstigmatisierung mit dem Anspruch auf Behandlung.

Der G-BA steht nun in der Verantwortung, ohne politische Bewertung und unter Zeitdruck Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der zwar in Deutschland mittlerweile üblichen, aber häufig noch immer experimentellen Behandlungen und Off-Label-Anwendungen bei Transsexualität zu prüfen und zu bewerten. Gleichzeitig steht eine lange Liste an Forderungen und Bedarfen vonseiten der Trans-Lobby im Raum. Im Beitrag des Tagesspiegels (vom 26.06.2024) werden alleine aufgezählt:

„Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Hilfsmittel wie Binder zur Brustkompression, Epithesen, Perücken und Haarersatzteile, operative Eingriffe wie Mastektomie, plastischer Brustaufbau, Hysterektomie und Adnektomie, Genitaloperationen, Adamsapfelkorrektur und gesichtsfeminisierende Operationen, Phonochirurgie, Haartransplantation, Nadel- und Laserepilation und medikamentöse Behandlung inklusive off-label-Behandlung".

Außerdem steht die Frage im Raum, wie mit den Leistungen in der stationären Versorgung nach § 137c SGB V verfahren wird. Hier gilt – anders als bei der ambulanten Versorgung (§ 135 Abs. 1 SGB V) – die sog. Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt, bei der die Beachtung des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebots grundsätzlich angenommen wird. Eine Prüfung ist prinzipiell möglich und könnte bei negativem Ergebnis zum Leistungsausschluss führen.

Warum gibt es hierzu keinen expliziten Auftrag der Gesundheitsministerin, den Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit zu prüfen? Kann im Bereich der stationären Versorgung von transsexuellen Personen wirklich davon ausgegangen werden, dass Qualität und Wirtschaftlichkeit auf einem akzeptablen Level sind? Wie sieht es mit der Patientensicherheit, insbesondere für Minderjährige, aus?

Auch hierzu gibt das NB-Mastektomie-Urteil vom 19.10.2023 einige Hinweise:

„der Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V gilt auch für Methoden, die auf einer Kombination mehrerer Komponenten beruhen, die nur in ihrer Zusammenschau das Wirkprinzip der Krankenbehandlung beschreiben und für den Erfolg der Therapie verantwortlich sind. Der Schutzzweck des § 135 Abs 1 SGB V gebietet die Einbeziehung in den Methodenbewertungsvorbehalt auch in Fällen, in denen die ambulant erbrachte Komponente einen für das Wirkprinzip der Krankenbehandlung wesentlichen Leistungsanteil hat."

Weiterhin geht das Gericht bei der Behandlung von Transsexualität von einer BEHANDLUNGSPLANUNG und einem Behandlungskonzept aus.

„Die vertragsärztliche Diagnostik und ihre über den ambulanten Bereich hinausweisende Behandlungsplanung ist bei Transitionsbehandlungen (sowohl bei non-binären als auch binären Personen) untrennbar mit den angedachten - auch stationären Behandlungsmaßnahmen verbunden. Die vorgreiflichen Entscheidungen im ambulanten Bereich steuern maßgeblich die gesamte Behandlung. … Der therapeutische Prozess zur Entwicklung des gewünschten Behandlungsziels ist den Einzelmaßnahmen (…) konzeptionell vorgeschaltet. Zentraler Ausgangspunkt ist das Behandlungskonzept als Ganzes, aus dem sich die Indikation für einzelne Maßnahmen ableitet."

Dies klingt sehr theoretisch, zumindest für Teens&Twens. Nach unserer Erfahrung hat wahrscheinlich kein betroffenes Elternteil jemals einen Behandlungsplan für sein genderinkongruentes/-dysphorisches Kind zu Gesicht bekommen. Diese Vorstellung eines Behandlungsplans an sich ist für uns als Eltern zudem fragwürdig, da es sich bei Teens & Twens, die sich noch in der Entwicklung befinden, immer nur um temporär gültige Diagnosen und Differenzialdiagnosen handeln kann, die für einen Behandlungsplan unzweckmäßig wären.

Wie machen es andere Länder?

In UK wurden im staatlichen Gesundheitssystem noch nie geschlechtsangleichende Operationen bei Minderjährigen durchgeführt. Pubertätsblockerbehandlungen für Minderjährige sind in UK seit 2024 verboten, gegengeschlechtliche Hormone sind im staatlichen Gesundheitssystem des NHS derzeit ausgesetzt und auf dem Prüfstand.

Schluss mit der Sterilisierung von Minderjährigen

Speziell bei Genital-Operationen bei Erwachsenen sind die Zahlen in UK auffallend niedriger als in Deutschland:

Genital-Operationen in Deutschland fast 4x so häufig wie in UK

Trans: Genital-Operationen in Deutschland

Die American Society of Plastic Surgeons (ASPS) empfiehlt ihren Mitgliedern in einem neuen Positionspapier mit der Durchführung von geschlechtsangleichenden Operationen bis mindestens zum 19. Lebensjahr zu warten. Verbandsintern wurde sogar ein Abwarten bis zum 25. Lebensjahr diskutiert.

Zukünftig keine geschlechtsangleichenden OPs mehr bei Minderjährigen

Einige Basisinformationen zum deutschen Gesundheitssystem

Das Selbstverwaltungsprinzip im deutschen Gesundheitswesen

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Ein GKV-Leistungskatalog ist eher eine Theorie:

„Einen wirklichen 'Katalog' im Sinne einer Liste [von Verfahren und Behandlungen, die erstattungsfähig sind] gibt es nicht. Im Gesetz steht, dass der Versicherte einen Anspruch auf eine ausreichende, bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende medizinische Krankenbehandlung hat.…

Außerdem ist geregelt, dass die Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen müssen. Das heißt, sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sind im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages zur Erbringung dieser Leistungen verpflichtet." (BMG)

Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)

Der Leistungsanspruch gesetzlich Krankenversicherter auf bestimmte Behandlungen oder Untersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung ist nicht im Einzelnen durch das Sozialgesetzbuch geregelt, sondern wird im Rahmen des Selbstverwaltungsprinzips im Gesundheitswesen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in verbindlichen Richtlinien näher konkretisiert. Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung. Er setzt sich zusammen aus Vertretungen der Vertragsärzte- und Vertragszahnärzteschaft, der Krankenhäuser und Krankenkassen und 3 unparteiischen Mitgliedern. Vertretungen von Organisationen der Patientinnen und Patienten haben ein Antrags- und Mitberatungsrecht. Der G-BA erlässt in den verschiedenen Leistungsbereichen Richtlinien, die für die beteiligten Krankenkassen, Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer und die Versicherten verbindlich sind. Die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen und deren Vergütung sind im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegt, und zwar durch den Bewertungsausschuss.

Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss – nach sorgfältiger Bewertung ihres Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit –, ob diese im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden können." (BMG)

Leitlinie – Richtlinie

Ein strukturierter GKV-Leistungskatalog, in dem man nachschlagen könnte, welche Methoden und Leistungen zur Behandlung von Genderinkongruenz/-dysphorie (GI/GD) erstattet werden, existiert nicht. Nach unseren Recherchen hat der G-BA bisher noch nie eine Richtlinie für Behandlungen bei Genderinkongruenz und -dysphorie herausgebracht – weder für Erwachsene noch für Minderjährige. Es gibt also vonseiten des G-BA keine Grundlage, was in Bezug auf Behandlungen von GI/GD im Einzelnen unter einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung – wie im SGB V § 12 beschrieben – zu verstehen ist, wie es normalerweise eine Voraussetzung für die Erstattung durch die GKV darstellt. Auch gibt es für PB und CSH im Off-Label-Use vom G-BA keine Begutachtung, die diese Medikamente (im Positivfall) für nicht zugelassene Anwendungsgebiete verordnungs- und erstattungsfähig machen würde.

Es existieren in Deutschland zwar Leitlinien, die von Medizinern, Psychiatern, Psychologen und Betroffenen erstellt wurden, diese sind aber für das Leistungsangebot und die Kostenerstattung nicht direkt relevant. Bekanntermaßen tun sich die Leitlinienkommissionen auch in Deutschland schwer, die „medizinischen Notwendigkeiten“ für invasive Eingriffe bei Genderinkongruenz und -dysphorie zu belegen. Derzeit existieren:

eine nicht mehr gültige S3-Leitlinie (S3 bedeutet evidenzbasiert),
eine S2k-Leitlinie für Minderjährige, die lediglich konsensbasiert ist.

Die einzige Richtlinie (Begutachtungsanleitung „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD 10, F64.0)") wurde letztmalig am 31.08.2020 vom GKV (Spitzenverband der ca. 90 Krankenkassen in Deutschland) für Erwachsene herausgegeben. Darin wird die medizinische S3-Leitlinie der medizinischen Fachgesellschaften für Erwachsene von 2018 stellenweise scharf kritisiert (vgl. Neue Richtlinie für geschlechtsangleichende Maßnahmen). Die GKV-Richtlinie wurde aus der Notwendigkeit heraus erstellt, dass der Medizinische Dienst zu einer einheitlichen Begutachtung verpflichtet ist (SGB V, § 283, Nr. 2). Sie ist bis heute zur Kostenerstattung durch die Krankenkassen relevant und für den Medizinischen Dienst verbindlich.

Für Minderjährige gibt es keine solche Richtlinie vom GKV-Spitzenverband oder eine andere rechtliche Grundlage, sodass nicht transparent ist, inwieweit die Behandlungskosten nach „medizinischer Notwendigkeit“ oder nach anderen Gesichtspunkten (Wünsche, Konventionen, Off-Label-Experimente etc.?) erstattet werden oder ob die Erstattung einfach nur aus Unsicherheit und Gewohnheit/„Tradition“ erfolgt:

„Die GKV erstatten bis heute, weil sie seit dem Start der ehemals 'innovativen Behandlung' vor 15-20 Jahren immer gezahlt haben und es zu Beginn der 2.000er Jahre nur sehr wenige Einzelfälle dieser Art der Behandlung gab. Gleichzeitig gab es so gut wie keine wissenschaftlichen Veröffentlichungen. Die Raten von GD bei Jugendlichen liegen allerdings durch den enormen Anstieg seit einigen Jahren außerhalb der Definition von 'seltenen Krankheiten'. Auch scheuen die GKV vermutlich gerichtliche Auseinandersetzungen bei Nicht-Erstattung, weil sie nicht sicher sein können, wie die Verfahren ausgehen."

Unsere ausführliche Recherche zur GKV-Kostenerstattung von 2024

Medizin-Skandal Pubertätsblocker! emma.de, 28.10.2023

Die GEMENGELAGE in Bezug auf die Kostenerstattung bei GI/GD

Selbst Fachleute sprechen mittlerweile von einer sog. Gemengelage, was die Kostenerstattung von medizinischen Maßnahmen bei GI/GD durch die Krankenkassen angeht, und sehen „regulatorischen Handlungsbedarf“. Bei Behandlern (und Betroffenen) geht die berechtigte Angst um, dass die Versicherer die Kosten für Transitionsbehandlungen nicht mehr erstatten. Dafür gibt es diverse Gründe, z. B.:

Die „medizinische Notwendigkeit“ kann angesichts der Entpathologisierung von Genderinkongruenz für die Kostenerstattung kaum mehr herangezogen werden. Wenn keine Krankheit vorliegt, kann von medizinischer Indikation und zuverlässiger Diagnose nicht die Rede sein. Dies wäre auch deshalb irreführend, da angesichts der schwachen Evidenzlage kein klarer und nachhaltiger medizinischer Nutzen der Medikalisierung zu erwarten ist. Bei transidenten Personen spielen zunehmend sog. embodiment goals (individuell oder nach dem aktuellen Trend) eine Rolle.
Persistenz: Ob eine Genderinkongruenz bzw. Transsexualität angeboren oder dauerhaft ist, kann kein Experte sicher beurteilen. Insbesondere bei ROGD-Jugendlichen ist es mit einer längeren Verlaufsdiagnostik bzw. Prognose schwierig. Vielmehr sprechen die Ergebnisse neuerer Studien eher dafür, dass diese Diagnosen in vielen Fällen nach einigen Jahren bzw. im Erwachsenenalter nicht mehr aufrechtzuerhalten sind (Bachmann u. a. 2024, Rawee u. a. 2024), was diagnostische Prognosen und irreversible invasive Behandlungen prinzipiell infrage stellt.
Der Off-Label-Use bei GI/GD soll eigentlich ein zeitlich begrenztes Provisorium, eine Ausnahme, sein, erfolgt aber seit mind. 2 Jahrzehnten, ohne dass eine Zulassung beantragt wurde. Im Laufe der Zeit ist immer fraglicher geworden, ob die Kriterien für den Off-Label-Use bei Pubertätsblockern und Cross-Sex-Hormonen noch eine Erstattung rechtfertigen können. Die Kriterien haben 2012 (auf Basis des sog. Nikolaus-Beschlusses des BVerfG-Urteils vom 06.12.2005) in § 2 Abs. 1a SGB V ihren Niederschlag gefunden:

„Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder in der Regel tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.“

Genderinkongruenz ist nicht per se als lebensbedrohliche Situation einzuschätzen (Die Suizid-Lüge ...). Auch wären alternative Behandlungsmöglichkeiten zu berücksichtigen oder in vielen Fällen (vor allem ♀) ein psychotherapeutisch begleitetes Abwarten bis zum Erwachsenenalter in Erwägung zu ziehen. 2017 hat das BVerfG seine Nikolaus-Rechtsprechung

„dahingehend konkretisiert, dass die verfassungsunmittelbare Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nur bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen, nicht aber bei damit wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen entsteht" (Quelle: Nikolaus-Beschluss - Website der Uni Bochum).

Die Frage, ob es sich bei der frühen folgenschweren Medikalisierung oder chirurgischen Körperveränderung im Teenageralter wirklich um eine „ultima ratio“ handeln kann, ist ebenfalls dringend zu berücksichtigen.
Der epidemieartige Anstieg der behandlungssuchenden Jugendlichen und jungen Erwachsenen sowie die extrem einseitige Sex-Ratio sind weiterhin unerforscht. Bei ungeklärter Ätiologie sind irreversible medizinische Maßnahmen äußerst problematisch.
Die Zahl der Detransitionierten, Ex-Trans*, desillusionierten oder ambivalenten Trans-Personen steigt.

Aufgrund dieser „Gemengelage“ rufen hauptsächlich affirmative Behandler nach dem Gesetzgeber. Er soll die Kostenerstattung für alle möglichen medizinischen Dienstleistungen bei Genderinkongruenz/-dysphorie regeln, die nicht in das bisherige Erstattungsschema des SGB V passen. Immer wieder wurden Gerichtsverfahren eingeleitet, um bestimmte Konstellationen zu prüfen.

GKV-Kostenerstattung

Aus Aktivistenkreisen verlautet stets die Vorstellung, dass die Kostenerstattung medizinischer Dienstleistungen für Trans*Personen möglichst ohne jegliche Diagnose / Indikation oder sonstige als Gatekeeping diffamierte Voraussetzungen einfach immer durchgewunken werden sollte. Diagnostische biopsychosoziale Beurteilungen müssten in den Hintergrund treten zugunsten von Wünschen, „embodiment goals“ (Körpermodifikationen, die gerade Trend sind?) und der Realisierung von Selbstbestimmungsrechten.

Was hilft? Was schadet?

Das NB-Mastektomie-Urteil (BSG vom 19.10.2023)

Im Rahmen einer Auseinandersetzung um die GKV-Kostenübernahme einer Mastektomie bei einer non-binären Person erging am 19.10.2023 ein einschneidendes Gerichtsurteil. Es war wieder einmal aufgefallen, dass zu Transitionsbehandlungen generell Richtlinien (Leistungskatalog und Erstattungsregelungen) seitens des dafür zuständigen G-BA fehlen. Da die Gerichte nicht ständig weiterhin Einzelfälle entscheiden wollen, reklamierte das Gericht im Rahmen des Urteils sog. regulatorischen Handlungsbedarf „zuvörderst beim parlamentarischen Gesetzgeber" sowie beim zuständigen G-BA. Im konkreten Fall wurde die GKV-Erstattung für eine non-binäre Person aufgrund der geltenden GKV-Begutachtungsrichtlinie (vom 31.08.2020) abgelehnt.

Überdies setzte das Gericht die Erstattung für alle Trans-Personen aus, mit Ausnahme bestimmter Fälle, die noch unter den sog. Vertrauensschutz fallen (bei begonnener Behandlung, Behandlungsplan und rechtlicher Transition nach dem TSG mit 2 Gutachten).

Der Tagesspiegel (26.06.2024) beurteilte die Situation folgendermaßen:

„Durch das Wegfallen dieses juristischen Auffangnetzes, mit dem Betroffene bei entsprechenden Ressourcen ihre Behandlung einklagen konnten, gibt es nun auch keinen Grund mehr für die Kassen, neue Behandlungen zu bewilligen."

Historie seit 2021 – Ein Fast-Stillstand in mindestens 16 Kapiteln

Anspruch auf geschlechtsangleichende Operation aufgrund Vertrauensschutzes, juris.de, 17.04.2025

Was ist seit dem Herbst 2023 geschehen?

Bereits kurz nach dem BSG-Urteil forderte der G-BA-Vorsitzende, Josef Hecken, das Bundesministerium für Gesundheit (ist dem G-BA übergeordnet) auf, zuerst eine gesetzliche Regelung im SGB V zu schaffen, da Transitions-Behandlungen dort bisher nicht berücksichtigt seien. Auch verwies der G-BA darauf,

„dass eine klassische Nutzenbewertung zu einem negativen Ergebnis führen könne und es deshalb einer gesetzlichen Ausnahme bedürfe."

Obwohl es keineswegs zu seinen Kernaufgaben gehört, hatte der G-BA-Vorsitzende Hecken im Sommer 2024 dem damaligen BMG Lauterbach sogar einen eigenen Gesetzentwurf vorgeschlagen, um das Verfahren zu beschleunigen (Tagesspiegel, 26.06.2024).

In der am 28.01.2026 erfolgten Beauftragung Warkens des G-BA ist nicht von einer politischen Bewertung bzw. Regelung (in Form einer Ergänzung des SGB V) die Rede, es heißt dagegen unter anderem:

„Unter Berücksichtigung der Weiterentwicklung der medizinischen Erkenntnisse und Klassifikationen ist dem G-BA möglich, weitere behandlungsbedürige Formen der Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie in seine Richtlinie aufzunehmen“. Zur Aufgabe des G-BA gehöre es insbesondere, den diagnostischen und therapeutischen Behandlungsumfang festzulegen, „ohne dass es hierfür notwendigerweise eines komplexen und zeitaufwendigen Methodenbewertungsverfahrens bedarf“.

Laut Tagesspiegel arbeitet der G-BA „seit dem 19.03.2026 an einer Neureglung im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung." Warken möchte, dass der G-BA zur Entwicklung der Richtlinie für die ambulante spezialärztliche Versorgung bei Transsexualismus (§ 116b Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 Buchstabe i SGB V) kein Methodenbewertungsverfahren vornimmt, da es zu komplex und zeitaufwendig sei. Die Trans* soll als „Sonderfall" innerhalb von einem Jahr entsprechend der prinzipiellen ASV-Richtlinie des G-BA im Gesundheits- und Kostenerstattungssystem etabliert werden.

Das bedeutet, dass BMG Warken die Weisung des BSG, es sei nach § 135 Abs. 1 SGB V (mit Medhodenbewertung) eine neue Richtlinie zu einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu erstellen, einfach ignoriert und stattdessen lediglich auf den § 116b SGB V verweist.

Kassen und Warken uneinig bei Kostenerstattung von Hormonen für trans Menschen, Tagesspiegel, N. Garrelts, 24.03.2026

Obwohl die Beauftragung des G-BA, sich mit der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung bei Transsexualismus (SGB V § 116) zu befassen, nur wenige Tage nach der jährlichen G-BA-Pressemitteilung zu wichtigen Arbeitsthemen in diesem Jahr erfolgte, kam das Thema dort erstaunlicherweise nicht vor. Prof. Josef Hecken kündigte ganz allgemein an:

„Ich erwarte gesundheitspolitische Weichenstellungen durch den Gesetzgeber und im Zuge dessen auch neue oder geänderte Regelungsaufträge für den G-BA. … Der G-BA wird seine Rolle weiterhin unabhängig von tagespolitischen Entscheidungen, transparent und auf Grundlage wissenschaftlicher Evidenz im Interesse von Beitragszahlenden sowie Patientinnen und Patienten ausfüllen.“

Die Aufzählung der Leistungsbereiche nach SGB V § 116b, für die es bereits Richtlinien des G-BA gibt, enthält die im Gesetz genannte Erkrankung/den Erkrankungszustand „Transsexualität“ nicht. Diese Richtlinie muss vermutlich von Grund auf neu entwickelt werden.

Gemeinsamer Bundesausschuss und Innovationsausschuss: Auswahl wichtiger Arbeitsthemen im Jahr 2026, 20.01.2026

Zum Schluss ihres Tagesspiegel-Artikels „Kassen und Warken uneinig bei Kostenerstattung von Hormonen für trans Menschen" nimmt Journalistin Nantke Garrelts noch Bezug auf den Fall von Sabine Maur (Kommissionsmitglied der S2k-Leitlinie für GI/GD-Minderjährige), die am 23.03.2026 ihre Vizepräsidentschaft bei der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) und ihre Präsidentschaft im Landesverband der Psychotherapeuten RP niedergelegt hat. Garrelts schreibt:

„Grund war ein Video einer For[t]bildung für Psychotherapeut:innen, in dem Maur Empfehlungen gab, wie man eine Ablehnung der Kostenerstattung vermeiden könne. Sie empfahl, bei nichtbinären Patient:innen den Fakt der Nichtbinarität zu verschweigen, weil dies oft als Ausschlusskriterium gewertet wird. Maur hatte versucht, juristisch gegen [die] Weiterverbreitung des Videos vorzugehen und war vor dem Landgericht Berlin unterlegen."

Kassen und Warken uneinig bei Kostenerstattung von Hormonen für trans Menschen, Tagesspiegel, N. Garrelts, 24.03.2026