Neue Kritik: Niederländischer Schlamassel statt Goldstandard
Vor mehr als 25 Jahren begannen niederländische Kliniker mit dem Experiment Pubertätsblocker bei genderdysphorischen Jugendlichen einzusetzen. In den Niederlanden etablierte sich die körpermedizinisch orientierte Behandlung, das sog. Dutch Protocol wurde im Laufe weniger Jahre weltweit als Gold-Standard für die Behandlung von jugendlicher Genderdysphorie (GD) referenziert und verbreitet.
Schon seit einiger Zeit ist klar, dass das Dutch Protocol gar nicht passt, wenn es um ROGD-Jugendliche geht. Nun kommt weitere, diesmal vernichtende Kritik an der Methodik und der Qualität der Studien hinzu, die das Dutch Protocol bestätigen sollten.
Bekannt war bereits seit 2020, dass die einzige Wiederholungs-Studie in England (Carmichael u. a., 2021) die positiven Ergebnisse der Niederländer nicht erzielen konnte. Die Kritiker weisen darauf hin, dass darüber hinaus neuere Forschungen, die die Vorteile der medizinischen Transition bei Jugendlichen untersuchen, qualitativ noch schlechter sind als die niederländischen.
„The key problem in pediatric gender medicine is not the lack of research rigor in the past - it is the field’s present-day denial of the profound problems in the existing research, and an unwillingness to engage in high quality research requisite in evidence-based medicine”Abbruzzese u. a., 2023
Die Idee, Genderdysphorie durch invasive und teilweise irreversible medizinische sog. ‚genderbestätigende‘ Versorgung zu ‚heilen‘, ist nun endgültig ins Wanken geraten. Angesichts der deutlichen Nachteile für junge Menschen, die sich noch in der Entwicklung befinden, infertil bzw. steril sowie lebenslang von der Medizin abhängig zu werden plus der vielen weiteren Risiken, die noch immer nicht hinreichend erforscht sind, dürfte die ethische Rechtfertigung der medizinischen Transitionsmedizin mehr als hoch problematisch sein.
Auch die renommierte finnische Jugend-Psychiaterin Prof. Riittakerttu Kaltiala bestätigte bei einer Anhörung 2022 in Florida, dass die Evidenzlage ‚very low‘ ist:
“So the evidence is lousy in general, and [in particular for] mental health and adolescent development,‘ Professor Kaitiala said, adding that this fell below the standards expected today of evidence-based medicine."
Als Dutch Protocol gilt die körpermedizinische orientierte Behandlung von Genderdysphorie, die (grob) aus der Kombination folgender Interventionen besteht:
Pubertätsblocker (> 12 J. plus Tanner-Stadium 2)
gegengeschlechtliche Hormone (> 16 J.)
diverse - teils drastische - Operationen (> 18 J.) zur Entfernung und Nachbildung von Geschlechtsorganen bzw. -merkmalen
Psychotherapie begleitend
Primäres Ziel ist die Optimierung der optischen Angleichung des Körpers an das Gegengeschlecht, in der Erwartung, dass sich die Genderdysphorie verringert und das sog. Passing hinsichtlich der Genderrolle verbessert wird.. Es galten einige spezielle Rahmenbedingungen für die Auswahl derjenigen, die behandelt wurden, s. unten.
Das niederländische Forschungsteams ging von etlichen Prämissen aus, die aber alle vor Beginn medikamentösen und chirurgischen Interventionen nicht weiter überprüft wurden:
Jugendliche, die bereits als Kinder genderdysphorisch waren und sich in der Pubertät weiterhin mit einem anderen Geschlecht identifizieren, wachsen unweigerlich zu transgender-identifizierten Erwachsenen heran.
Transsexuelle können bessere kosmetische Ergebnisse und Körpergrößen erzielen, wenn sie vor der Volljährigkeit mit der Behandlung beginnen.
Ein gutes "Passing" durch die Körpermodifizierung verringert die Genderdysphorie.
Psychotherapie alleine ist unwirksam.
Bei Pubertätsblockern (PB) wurde (sogar bis vor kurzem) von der vollständigen Reversibilität ausgegangen.
PB können einen Beitrag zur Diagnose leisten (Bestätigung, ob die Genderdysphorie anhält oder nicht).
Angestoßen, beschrieben und angewandt wurde diese Art der Behandlung zuerst in den Niederlanden, insbesondere in den Anfängen von der Psychologin Peggy Cohen-Kettenis (Groningen, später Amsterdam), die keine Endokrinologin ist. Die niederländischen Forscher suchten nach neuen Lösungen, da Geschlechtsangleichungen im Erwachsenenalter die gesundheitlichen Probleme nicht beheben konnten. (Cohen-Kettenis & Van Goozen, 1997)
Prior to the 1990s, gender transitions were typically initiated in mature adults (Dhejne et al., 2011). However, it was noted that particularly for natal male patients, hormonal and surgical interventions failed to achieve satisfactory results, and patients had a “never disappearing masculine appearance” (Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006).
Die mittlerweile weltweit übliche Behandlung von Genderdysphorie, das sog. genderbestätigende Modell basiert auf der ‚innovativen Praxis‘ der Niederländer. Abbruzzese u. a.:
„These clinicians were ‚flying the plane while building the plane‘, and their published research merely reflects this messy clinical reality.”, Abbruzzese u. a., 2023
Die Ergebnisse der einzigen Proof-of-Concept-Studie wurden in 2 Teilen veröffentlicht:
Teilstudie von de Vries et al. (2011) im Alter zwischen 14 und 19 Jahren während der Transition von Pubertätsblockern zu gegengeschlechtlichen Hormonen
Teilstudie von de Vries et al. (2014) im Alter von 19-22 Jahren ca. 1 Jahr nach der letzten Operation (Vaginoplastik bzw. Mastektomie sowie Hysterektomie mit Oophorektomie)
Darum eignet sich das Dutch Protocol nicht für ROGD-Jugendliche
Seit 2014 hat das Dutch Protocol eine sog. ‚unkontrollierte‘ Verbreitung weltweit erfahren (s. Details bei Biggs, 2022). Mittlerweile wird allerdings in mehrfacher Hinsicht vom ursprünglichen Dutch Protocol abgewichen. Insofern taugt es nicht zur Legitimierung des üblichen Affirmation-Only-Trends und schon gar nicht zur Referenzierung, was die invasive medizinische Behandlung von ROGD-Jugendlichen mit Pubertätsblockern, Hormonen und Operationen heute angeht:
Heute hat die Mehrheit der behandelten Jugendlichen keine Genderdysphorie seit der frühen Kindheit, sondern erst frühestens seit der Pubertät.
Während es früher meist biologische Jungen ♂ waren, sind es in den letzten Jahren überwiegend biologische Mädchen ♀.
Für das Dutch Protocol wurden nur psychisch und emotional stabile Jugendliche ohne bestehende psychische Komorbiditäten zugelassen, während dieser Aspekt vielerorts heute kaum noch eine Rolle spielt. Ein hoher Prozentsatz der Teens&Twens heute ist schon länger vor der Trans-Identifizierung psychiatrisch auffällig.
Die Niederländischen BehandlerInnen führten eine gründliche Begutachtung/Beurteilung durch, die heute nicht mehr unbedingt gegeben ist.
Die Altersgrenzen für die medizinische Behandlung von Genderdysphorie nach dem niederländischen Modell werden kaum noch beachtet.
Die Abfolge Pubertätsblocker, Cross-Sex-Hormone, Operationen gilt durch den sog. ‚individualisierten Behandlungs-Ansatz‘ als überholt. Teilweise werden schon 13jährige mit gegengeschlechtlichen Hormonen behandelt.
Entgegen der Bagatellisierung von PB als „Pausetaste” und der vielfachen Beteuerung PB seien eine risikofreie Option, müsste die nahezu 100% Quote des Wechsels zu gegengeschlechtlichen Hormonen Skepsis auslösen.
Nachverfolgung, wissenschaftliche Begleitung und ethische Aufarbeitung werden vernachlässigt.
Pubertätsblocker zur Vermeidung der natürlichen Pubertät und Hormone jeweils für das Gegengeschlecht sind weltweit für diese Zwecke von den Arzneimittelbehörden nicht zugelassen. Sie werden bei der GD-Behandlung noch immer im Off-Label-Use verwendet.
Aufgrund dieser geänderten Rahmenbedingungen ist schon länger bekannt, dass die Ergebnisse in den Niederlanden nicht für die aktuellen Fälle von ROGD-Jugendlichen relevant sein können. Zudem leiden viele Jugendliche bereits an klinisch relevanten psychischen Erkrankungen, bevor sie Genderprobleme äußern und sie definieren sich zum Teil als non-binär.
„Today, the Dutch protocol is administered to the very youth who would have been disqualified from this foundational research.”Dutch studies-critically-flawed, 2023
Peer-Review 2023: Das Dutch Protocol ist ein Mythos
Die Ergebnisse und Auswertungen der beiden Studien zum Dutch-Protocol fokussieren vor allem auf die erfolgreiche Körpermodifikation der medizinischen Interventionen.
E. Abbruzzese, S. B. Levine und J. W. Mason zeigen in ihrer Peer-Review-Analyse nicht nur auf, warum es auf die heutigen ROGD-Jugendlichen nicht anwendbar/verallgemeinerbar ist. Sie belegen darüber hinaus detailreich, dass das Dutch Protocol methodisch derart fehlerhaft ist, dass es niemals als Referenz für die Ausweitung dieser Behandlungs-Methode hätte verwendet werden dürfen.
Im Peer-Review von Abbruzzese u. a. werden insbesondere folgende gravierende methodische Fehler dokumentiert, die das Niederländische Protokoll als Evidenznachweis unbrauchbar machen:
(1) subject selection assured that only the most successful cases were included in the results; (2) the finding that ‚resolution of gender dysphoria‘ was due to the reversal of the questionnaire employed; (3) concomitant psychotherapy made it impossible to separate the effects of this intervention from those of hormones and surgery. (4) The studies only focused on potential benefits and failed to evaluate risks.
zu 1. Best-Case-Szenarios - das positive Ergebnis wurde durch mehrfach gefilterte Auswahlen beeinflusst: Zu Beginn wurden aus einem Pool von fast 200 Interessierten 70 Studien-TeilnehmerInnen für die einzige Proof-of-Concept-Studie (die 2teilig war) ausgewählt. Dabei wurden ältere Probanden anscheinend wegen ihrer körperlichen und geistigen Reife bevorzugt. Von den 70 Teilnehmenden aus dem 1. Studienteil wurden die 55 mit den wenigsten Problemen in den 2. Studienteil übernommen. Für verschiedene Messungen in Teil 2 war schließlich nur jeweils Teilgruppen zwischen 32 und 55 verfügbar.
zu 2. Die Abnahme der Genderdysphorie sowie die psychologischer Funktionsfähigkeit und das Wohlbefinden wurden positiv gemessen, allerdings sind die Ergebnisse durch eine problematische Verwendung der Fragebögen unbrauchbar.
The scale had been designed and validated only to measure the level of disconnect with the body leading to a diagnosis of dysphoria, not to assess the change in dysphoria after treatment.B. Lane, 20.01.2023
zu 3. Da Psychotherapie geradezu ein Schlüsselelement des ursprünglichen niederländischen Protokolls war, erweist es sich als unmöglich, ob bzw. in welchem Umfang die medikamentösen und chirurgischen Interventionen oder die Psychotherapie oder einfach nur „die Zeit” dazu beigetragen haben, dass die Jugendlichen weiterhin psychologisch gut funktionierten (Abbruzzese u. a. S. 12).
zu 4. Die holländischen Studien konzentrierten sich vor allem auf mögliche Vorteile der Interventionen, diverse Risiken wurden nachlässig bzw. gar nicht thematisiert, s. Die offenen Probleme
Außerdem fiel auf:
Die Zeit der Auswertung nur ca. 1 Jahr nach der letzten Intervention ist zu kurz, um sinnvolle Aussagen zum Behandlungserfolg insgesamt zu machen.
Der beabsichtigte Nutzen von PB als Diagnoseinstrument lief ins Leere, da alle StudienteilnehmerInnen von den PB zu gegengeschlechtlichen Hormonen wechselten und sich bei allen eine transsexuelle Entwicklung anbahnte.
Alternative Behandlungsoptionen wurden pauschal verworfen bzw. nicht berücksichtigt.
Die Evidenz des Dutch Protocols: ‚dünner als Eis bei null Grad‘*)
*)Dies ist ein Zitat aus diesem Cicero-Artikel, 10.12.2022
Der holländische Ansatz fokussiert vorrangig auf die Vorteile der Interventionen, insbesondere auf die Ästhetik, speziell Körpergröße, Schulterbreite und Kieferknochen, fehlender Adamsapfel und Gesichtsbehaarung bei ♂, etc. Diverse Nachteile und Risiken der medikamentösen und chirurgischen Interventionen wurden nachlässig bzw. gar nicht thematisiert.
Beispielsweise besteht ein gravierendes Problem der Pubertätsblockade darin, dass sich zu wenig Genitalgewebe für die Genital-OPs bei MzF-Transitionieren entwickelt. Die Komplikationen bei Vagino-Ops sind schwerwiegend, während der Studie starb sogar 1 Teilnehmer an den Folgen Trans teen died from vaginoplasty complications during landmark Dutch study, 24.02.2023
Die Frage ist, warum die Tatsache, dass 1 von 70 ausgewählten gesunden holländischen Teenagern (die wahrscheinlich die längste Lebenserwartung weltweit hatten) während der Transitions-Behandlung in der Uni-Klinik starb, nicht zum Abbruch der Studie geführt hat.
Insbesondere blieb zweifelhaft, ob das veränderte Erscheinungsbild zu einem hinreichenden psychologischen Benefit geführt hat:
“The Dutch studies convincingly demonstrated that hormonal and surgical interventions can successfully change the phenotypical appearance of secondary sex characteristics of adolescents and young adults. What the studies failed to show, however, is that these physical changes resulted in meaningful psychological improvements significant enough to justify the adverse effects of the treatment - including the certainty of sterility."Abbruzzese u. a., 2023
Während die niederländischen ForscherInnen einige der möglichen Risikofaktoren zwar genannt haben - z. B. die Hypothese, dass Hormone die Knochen- und Gehirnentwicklung beeinträchtigen - wurden diese Risiken aber nicht verwertbar gemessen und konnten daher nicht ausgewertet werden.
Auch die Problematik der Sterilität/Infertilität und der stark verminderten sexuellen Funktionsfähigkeit als Folge der invasiven medizinischen Transition wurden nicht untersucht. Dies ist besonders tragisch, da es sich um junge Menschen handelt und nicht um ältere Erwachsene, die beispielsweise bereits Kinder haben.
„There is one cursory reference to ‚loss of fertility‘. The words orgasm, libido, and sexuality do not appear. This is curious because it was well known that men taking GnRHa for prostate cancer experience complete loss of erotic interest (Marumo et al., 1999). The drug is therefore licensed to chemically castrate men with sexual obsessions. Gooren was an early advocate for this usage. He warned that the side effects ‚may be very uncomfortable‘ for men with paraphilias (Gijs & Gooren, 1996, p. 279); no such warning accompanied his recommendation of the same drug for adolescents experiencing gender dysphoria. The Dutch clinicians did not ask whether blocking the normal development of erotic desire would affect their patients’ understanding of their own body and their interest in future sexual and romantic relationships." Biggs, 2022
Es wird nie thematisiert, ob einige andere Folgen bzw. Nebenwirkungen psychologisch problematisch sind, wie die deutlichen Narben, die die chirurgische Behandlung an diversen Stellen des Körpers hinterlässt oder die Problematik der Glatzenbildung (Alopezie) durch gegengeschlechtliche Hormone bei Transmännern.
Der Zusammenhang zwischen Genderdysphorie und Homosexualität wurde vollkommen ausgelassen.
Im Rahmen der begleitenden Studien (de Vries u. a. 2011 und 2014) gab es keine Kontrollgruppe. Zu den Personen, die in den Niederlanden nicht zur Behandlung nach Dutch Protocol zugelassen wurden, z. B. weil sie zu viele komorbide Probleme hatten, gibt es mehrere Hinweise, dass ihnen das ‚Nichtbehandeln mit Medikamenten‘ bzw. das ‚beobachtende Abwarten‘ i. d. R. nicht geschadet hat und sie im Erwachsenenalter in großer Mehrzahl keine medizinische Transition mehr anstrebten.
"These cases also demonstrate that the assumption that ‚adolescents do not desist‘ was not true even at the time the Dutch team first introduced gender transitions of youth."Abbruzzese u. a., 2023
Off-Label-Use
Weder die US Food and Drug Administration noch die Behörden anderer Länder haben die Verwendung von Medikamenten wie Pubertätsblocker und Hormone für Jugendliche während der natürlichen Pubertät bzw. mit Genderdysphorie in den letzten Jahrzehnten genehmigt.
In den Beipackzetteln sind entsprechend der fehlenden Zulassung die Nebenwirkungen bei Off-Label-Anwendung (für das jeweils andere Geschlecht oder während der natürlichen Pubertät) nicht enthalten.
Wenn – wie mittlerweile üblich – das Dutch Protocol in abgewandelter Form angewendet wird, ergeben sich oft noch andere Probleme. Transitionierer, die beispielsweise nur Hormone nehmen, aber keine Operationen durchführen lassen, leiden nach einigen Jahren unter schmerzhaften Atrophien an ihren Geschlechtsorganen, z. B. der Gebärmutter.
Weitere Aspekte von Medikalisierung und Chirurgie nach dem Dutch Protocol
GnRHa-Medikamente (Pubertätsblocker) sind zur freiwilligen chemischen Kastration von Sexualstraftätern zugelassen. Was die nachlassende Sexualfunktion angeht, sind sie hoch wirksam, ihre Anwendung wurde von Verfassungsrechtlern und Ethikern aber teilweise aufgrund ihrer Nebenwirkungen als grausam und verfassungswidrig beschrieben.
Für genehmigte Anwendungsfälle ist oft die Dauer der Verabreichung (z. B. auf 6 Monate) beschränkt. Jugendliche bekommen Pubertätsblocker (off-label!) manchmal 4 Jahre und länger. Wie geht es Leo?
In den letzten Jahren gibt es immer mehr Hinweise, dass die langjährige Anwendung von Pubertätsblockern und Hormonen doch schwerwiegende Nebenwirkungen haben, darunter ein niedriger IQ, Osteoporose, Atrophien verbliebener Geschlechtsorgane, frühe und belastende Wechseljahre, Unfruchtbarkeit und Depressionen, Herz-Kreislaufprobleme, Gewichtsprobleme. Bevor Medikamente experimentell bei Menschen eingesetzt werden, könnten Studien mit Tieren hilfreich sein, wie M. Biggs (2022) es beschrieben hat:
In sheep, GnRHa [puberty blockers] impairs spatial memory, and this effect remains after the treatment is stopped - thus demonstrating the irreversibility of puberty suppression (Hough et al. 2017a; 2017b).Biggs, 2022
Es kommt immer wieder (auch in den NL) und tendenziell zunehmend zu Fällen von Detransition. Die Gründe dafür sind vielfältig, teils gesundheitlicher Art, teils Reue, teils Probleme mit dem Leben im Gegengeschlecht. Detransition stellt das Dutch Protocol in besonderer Weise in Frage.
Das Dutch Protocol hat ein problematisches Narrativ etabliert
KritikerInnen des Dutch Protocols werfen den Befürwortern invasiver Gender-Medizin vor, sie neigten dazu, das, was über die Vorteile der Praxis bekannt ist, zu übertreiben, während die schwerwiegenden gesundheitlichen Risiken und Ungewissheiten heruntergespielt würden (Levine u. a., 2022a). Daher habe sich ein falsches Narrativ etabliert.
"It is that ‚gender-affirming‘ medical and surgical interventions for youth are as benign as aspirin, as well-studied as penicillin and statins, and as essential to survival as insulin for childhood diabetes - and that the vigorous scientific debate currently underway is merely ‚science denialism‘ motivated by ignorance, religious zeal, and transphobia (Drescher et al., 2022; McNamara et al., 2022; Turban, 2022)."Abbruzzese u. a., 2023
Dieses Narrativ hält den heutigen wissenschaftlichen Überprüfungen auf internationaler Ebene nicht stand, Länder wie Finnland,Schweden und Großbritannien,Florida haben bezüglich der pädiatrischen Transition eine Praxisumkehr eingeleitet und sich damit von den WPATH-Empfehlungen gelöst.
"The quality of the Dutch studies, while unacceptably low by today’s standards, is commensurate with clinical and research practices in the 1990s. The key problem in pediatric gender medicine is not the lack of research rigor in the past -it is the field’s present-day denial of the profound problems in the existing research, and an unwillingness to engage in high quality research requisite in evidence-based medicine."Abbruzzese u. a., 2023
Schweden, Finnland, das Vereinigte Königreich und Florida haben systematische Übersichtsarbeiten durchgeführt, und alle 4 kamen zum gleichen Schluss: Es gibt keine Hinweise darauf, dass der Nutzen von Hormonen zur Behandlung von genderbedingtem Leiden bei Jugendlichen die Risiken überwiegt. Finnland hat hormonelle Interventionen bei Genderdysphorie explizit als „experimentell“ bezeichnet.
Keine der 3 wichtigsten amerikanisch geprägten Organisationen (die Richtlinien veröffentlicht haben, sind die American Academy of Pediatrics (AAP), die Endocrine Society und die World Professional Association for Transgender Health (WPATH)) hat systematische Überprüfungen der Evidenz durchgeführt
Neuere Forschung
Auch neuere Studien zur körperlichen Geschlechtsangleichung bei Jugendlichen füllen die Forschungslücken bisher nicht, Abbruzzese u. a. stellten fest, dass die neueren Forschungen noch fehlerhafter sind, als die niederländischen. Sie belegen diese Beurteilung anhand von diversen Beispielen. Ihr Fazit:
These examples demonstrate why we do not share de Vries’ optimism that the newer studies conducted since the publication of the two seminal Dutch studies provide any additional confidence in, or support for, the practice of youth gender transitions. Most of the current research into the practice of pediatric transition continues in the context of gender clinic settings, which are actively providing gender transition to willing youth. Abbruzzese u. a., 2023
Selbst in den NL kommt jetzt Kritik am Dutch Protocol auf
Bereits vor einiger Zeit haben die Gesundheitsbehörden in Schweden,Finnland und Großbritannien sowie Florida nach jeweils umfangreichen und systematischen Überprüfungen der Evidenz die Abkehr vom Dutch Protocol verkündet und setzen jetzt auf Psychotherapie als Primärtherapie. Sie sorgen sich, dass Pubertätsblocker keine Pausetaste sind, die Jugendliche zur Reflexion nutzen, sondern dass sie sich vielmehr als Self-fulfilling-prophecy erweisen, indem sie Weichen stellen und Jugendliche auf den medizinischen Behandlungspfad ‚festnageln‘. Zur neuerlichen Skepsis in den Niederlanden:
„Dit is een nieuw type patiënt. Was de typische ‘transseksueel’ vóór deze hausse een volwassen man, de grote groei zit nu bij jongeren, vooral meisjes (75 procent). Zij melden zich vaak pas als de puberteit al begonnen is, en zij hebben vaak geen geschiedenis van genderdysforie. Sterker, ook wanneer zij zich melden is daar vaak niet echt sprake van, zij claimen genderincongruentie, zij lijden er niet zozeer onder, zij willen iets anders zijn.”
Im NRC-Artikel werden auch Zahlen genannt: In den Niederlanden stehen mittlerweile fast 6.000 Menschen auf den Wartelisten der Gender-Kliniken und über 5.000 sind in medizinischer Transitions-Behandlung (darunter 1.600 < 18 Jahren, davon ca. 75 % ♀, ca. 20 % von allen < 18 mit Autismus).
Bevor die Kapazitäten der niederländischen Gender-Kliniken erweitert werden, sollte nach Ansicht von Kuitenbrouwer und Vasterman eine kritische Bewertung durch die Aufsichtsbehörden für Jugend und Gesundheit erfolgen.
Interessanter Podcast mit den niederländischen Journalisten Jan Kuitenbrouwer und Peter Vasterman zu ihrer NRC-Veröffentlichung und den Hintergründen. Zur Frage, warum in den Niederlanden die Kritik am Dutch Protocol noch immer kaum wahrgenommen bzw. geradezu verdrängt wird, sagten sie:
„Es gibt keinen einzigen Reporter, der aus dieser Blase heraustritt und versucht, kritische Fragen zu stellen, Daten zu prüfen oder zu untersuchen, was in den Gender-Kliniken passiert. Und das ist schon oft an den niederländischen Medien kritisiert worden, dass der Gesamtrahmen unter den alten Medien viel zu stark ist und sie sich mehr oder weniger im selben ideologischen Feld bewegen, mit nur wenigen Ausnahmen.”
Außerdem:
„Wir haben ja den Begriff ‚gidsland', was so viel wie ‚führende Nation‘ bedeutet. ... Wir haben schon immer mit Abtreibung, Euthanasie, medizinischen und ethischen Fragen an der Spitze der sozialen und politischen Innovation gestanden. ... Es ist in Holland sehr schwer, sich gegen Innovation auszusprechen, weil Innovation per Definition gut ist. Wir sagen dazu ‚vernieuwen' Das ist ein großes Tabu, man darf nicht altmodisch sein. Das ist fast das Schlimmste, was man in diesem Land sein kann. ... altmodisch, das ist wirklich eine Todsünde in Holland.”
Nicht nur in vielen westlichen Ländern, auch in den Niederlanden wurde nicht immer streng nach ‚Dutch Protocol’ gehandelt. Die Beschränkung auf Fälle von anhaltender Dysphorie in der Kindheit wurde 2018 im niederländischen Qualitätsstandard für die medizinische Behandlung von Trans-Personengestrichen.
Die Büchse der Pandora - schafft Verfügbarkeit Bedarf?
Abbruzzese u. a. mutmaßen, dass die Verfügbarkeit des niederländischen Protokolls eine wachsende Nachfrage nach Geschlechtsangleichungen bei Jugendlichen ausgelöst hat, ohne dass es objektive Kriterien für die medizinische Notwendigkeit oder Qualitätsforschung gibt:
"The question, 'Just because we can, should we?‘ is not unique to pediatric gender medicine. What makes this arena exceptional is the radical, irreversible nature of ‚gender-affirming‘ medical and surgical interventions desired by the exponentially growing numbers of youth in the Western world. The recent changes announced by WPATH SOC8 - specifically the removal of minimum age limits for medical and surgical treatments, and the elimination of the 'distress‘ requirement by switching from DSM-5-TR to ICD-11 diagnostic criteria (Coleman et al., 2022; Robles García & Ayuso-Mateos, 2019; World Health Organization, 2019) - takes the field further in a truly extraordinary direction whereby any desired body modification desired by a child or a young person becomes automatically 'medically necessary'."
USA - AAP, ES und WPATH
Weder die großen amerikanische Medizinorganisationen AAP und ES noch die WPATH haben systematische Überprüfungen der Forschung durchgeführt. Die WPATH behauptet in ihren neuesten Standards of Care sogar, dass eine solche Überprüfung nicht möglich sei.
„WPATH’s recommendations rely on a single study from the Netherlands, which scholars have shown contains fatal flaws in methodology and is anyway inapplicable to the vast majority of teenagers seeking hormones and surgeries today.”
Zu viele wichtige Punkte sind offen, die die Anwendbarkeit des Dutch Protocols bei ROGD-Jugendlichen infrage stellen. M. Biggs hat in seinem Vortrag (Biggs, 2022) einige formuliert:
Werden Transsexuelle im Rahmen des Dutch Protocols diagnostiziert oder produziert? Haben wir es mit jugendlichen Transsexuellen zu tun oder machen Jugendliche durch die Behandlung (die alternative Wege verstellt) eine transsexuelle Entwicklung und warum? Warum gehen nahezu alle Jugendlichen, die mit Pubertätsblockern behandelt werden, zu Cross-Sex-Hormonen und teilweise auch zu Operationen über, während es bei Jugendlichen, die nicht mit PB behandelt werden, nur die Minderheit ist?
Woher wissen wir, ob aus einigen dieser „Transsexuellen" nicht vielleicht schwule, lesbische oder bisexuelle Erwachsene würden oder schrullige heterosexuelle Erwachsene?
Warum werden keine randomisierte Kontrollstudien und keine Tierversuche gemacht?
Wie bringt man Aussehen, Sexualität und Fruchtbarkeit in Einklang?
2011 veröffentlichte Cohen-Kettenis eine erste Fallbeschreibung einer früh nach dem Dutch Protocol transitionierten Person (Fall B), 15 Jahre nachdem Abschluss aller Interventionen. B (biologisch ♀) war 2011 35 Jahre alt. Der Bericht macht deutlich, dass die ForscherInnen sehr fixiert waren auf das äußere Erscheinungsbild (auch vor allem die Körpergröße) und die messbaren Blutparameter. B äußerte aber auch deutliche Unzufriedenheiten, so dass es irritiert, dass dieser Fall als insgesamt positiv bewertet wurde:
Am 26.01.2023 wurden einige Zahlen veröffentlicht, mit welchen Interventionen die Kinder und -Jugendlichen mit Genderdysphorie im Amsterdamer UMC behandelt wurden.
Die ausgewerteten Informationen stammen aus den Behandeltenakten. Auch wenn es in der Überschrift der Studie „20 Jahre" heißt, geht es um die 1.766 Kinder und Jugendliche, die zwischen 1972 und Ende 2018 nach DSM4 bzw. 5 diagnostisch untersucht wurden. Kinder wurden nur diagnostisch aber nicht medizinisch behandelt, d. h. sie kamen ggf. erst wieder in die Klinik nachdem die Pubertät eingesetzt hatte. Die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug 4,6 Jahre.
Von den 1.766 Kindern und Jugendlichen kamen 1.401 Jugendliche (das sind ca. 80 %) potenziell für eine GnRHa-Behandlung in Frage, davon haben schließlich 63 % mit GnRHa begonnen. Jugendliche, die die Klinik vor ihrem 10. Lebensjahr aufsuchten, begannen zu 36 % der ♂ und 53 % der ♀ mit GnRHa. Jugendliche, die die Klinik erstmalig nach ihrem 10. Lebensjahr aufsuchten, begannen zu 53 % der ♂ und 77 % der ♀ mit GnRHa.
Die Abbruchraten bei begonnenen Behandlungen war sehr gering (1,4 %), teils wegen abklingender GD, teils aufgrund psycho-sozialer Gründe, teils aufgrund einer Complience-Problematik. Die Detransitionsrate nach der letzten Behandlung im Amsterdamer UMC wurde nicht ermittelt.
Az Haakem, erfahrener Psychiater und Psychotherapeut (London), äußerte sich kürzlich kritisch zu den allgemein sehr niedrig geschätzten Detransitionsraten. Er vermutet, dass es einfach an fehlenden Follow-Up-Studien liegt. Er habe all seine KlientInnen gefragt, niemand sei nachverfolgt worden. Nach der letzten Operation / Behandlung würden die Transitionierten frei in die Welt entlassen wie Schmetterlinge. A Fun Friendly Chat with Dr. Az Hakeem, YT-Interview 22.08.2022
93 % der mit Pubertätsblockern behandelten gingen direkt zu gegengeschlechtlichen Hormonen über. Bei einigen, die nicht direkt mit CSH weitermachten, wurden die Pubertätsblocker verlängert, nur 1 % begannen aus psychologischen Gründen nicht mit CSH.
Hierzu räumen v. d. Loos u. a. ein, die hohe Quote an Übergängen von PB zur nächsten Intervention
may imply that GnRHa treatment is used as a start of transition rather than an extension of the diagnostic phase. ... Still, one cannot exclude the possibility that starting GnRHa in itself makes adolescents more likely to continue medical transition.
Es scheint so, dass Pubertätsblocker zusammen mit der parallel stattfindenden sozialen Transition zu einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung werden können, die Aspekte wie Reversibilität der Medikation und Diagnoseüberprüfung verdrängt.
Leider geht die Studie auch nicht darauf ein, warum aus den Jugendlichen, die PB und anschließend CSH bekommen haben, keine schwule oder lesbische Erwachsene (mit intakter Sexualität und Fertilität) werden oder werden können.
Nachdem in den Niederlanden 2014 die Kastration/Sterilisations-Voraussetzung für die rechtliche Transition abgeschafft worden war, sank die Anzahl derjenigen, die sich einer Gonadektomie unterzogen deutlich, allerdings spielt in den letzten Jahren auch eine immer länger werdende Warteliste eine Rolle. Zu berücksichtigen ist darüber hinaus, dass 2018 etliche Jugendliche noch zu jung für die jeweils nächste Intervention waren, was die Zahlen verzerrt.
Die AutorInnen der Studie schreiben, dass das Dutch Protocol in der Amsterdamer VUmc seit 1997 bei Jugendlichen angewandt wurde, die Klinik für Geschlechtsidentität für Kinder und Jugendliche wurde dort allerdings offiziell erst 2002 eingerichtet. Da die Akten zwischen 1972 und Ende 2018 relevant waren, wurden in der Studie also auch die Behandelten aus der Zeit vor 1997 mitgezählt, bevor das DP standardmäßig zum Tragen kam. Etliche der erst seit kürzerer Zeit Behandelte hatten 2018 noch nicht das vorgesehene Alter für die nächste Intervention erreicht.
Da die Behandelten zum Zeitpunkt der Studie nicht erneut gesehen bzw. befragt wurden, gibt auch diese neueste Studie aus den Niederlanden keinen Aufschluss zu den oben gestellten drängenden Fragen zum Dutch Protocol. Es wäre außerdem interessant zu erfahren,
ob Jugendliche, die erst nach dem 10. Lebensjahr erstmalig in die Klinik kamen, trotzdem in ihrer Kindheit genderdysphorisch waren oder nicht. Erwähnt wurde, dass in Amsterdam auch Jugendliche ihre medizinische Behandlung beginnen konnten, die anderswo diagnostiziert worden sind.
wie es mit der heutigen psychologischen und physiologischen Gesundheit der Behandelten aussieht und wie ihre Zufriedenheit mit der Behandlung ist. Dazu gibt die Studie leider keine Aufschlüsse.
ob sich die in Amsterdam Behandelten später in anderen Einrichtungen, ggf. auch privaten weiteren Behandlungen unterzogen haben oder ob sie mittlerweile detransitioniert sind.
Das Alter, in dem mit Hormonen begonnen wurde, ist in den letzten Jahren gestiegen. Es wird vermutet, dass das vor allem mit der Wartezeit zu tun hat, die ebenfalls in den letzten Jahren gestiegen ist.
Die Diskussion um das Dutch Protocol erreicht die Politik in den NL
Die niederländische Oppositionspolitikerin und Ärztin Dr. Nicki Pouw-Verweij verlangt vom niederländischen Gesundheitsminister Dr. Ernst Kuipers, dass er Maßnahmen ergreift, um autistische Minderjährige vor der medizinischen Transition zu schützen. Dazu stellt sie die Fragen:
Woher kommen diese Mädchen?
Gibt es ein großes soziales Element, sind sie sogar tatsächlich transgender?
Leiden sie an Genderdysphorie oder spielen andere Dinge eine Rolle?
Der Philosoph Dr. Jilles Smids (Erasmus University Medical Centre in Rotterdam), sagte Bernard Lane, dass die Amsterdamer Klinik die Patientenautonomie vermutlich falsch verstanden habe.
„Im Gesundheitswesen bedeutet Autonomie niemals das Recht, die Behandlung zu erhalten, die der Patient wünscht. Autonomie ist in erster Linie das Recht, auf der Grundlage einer korrekten Differenzialdiagnose eine informierte Zustimmung zu Behandlungen zu geben, die angezeigt sind." ... „Die Amsterdamer Ärzte sollten die begründete Gewissheit haben, dass ihre Behandlung unterm Strich den Jugendlichen nützt - solche Beweise gibt es leider nicht. Ich halte es daher für sehr wichtig, dass die Niederlande ihren Kurs ändern und dem jüngsten vorsichtigen und viel vernünftigeren Ansatz von Finnland und Schweden folgen.”
Auch melden sich sogar in den Niederlanden jetzt einzelne Detransitionierte, die z. B. am berühmten VUmc in Amsterdam und in Groningen (der Wiege des Dutch Protocols) versorgt wurden:
Bereits der niederländische Beitrag aus dem Jahr 2006, in der das Dutch Protocol erstmals beschrieben ist, wurde von der Firma Ferring Pharmaceuticals gesponsert.
"One more thing about the Dutch protocol is that Ferring pharmaceuticals was remarkably generous with financial support and that of course is the company that manufactures tryptophan."Biggs, YT, 2022
Professor Carl Heneghan, Epidemiologe an der Uni Oxford in The Times und ehemaliger Chefredakteur des Brisish Medical Journals:
„You would think, when it comes to children, the testing and evaluation of medicines would be robust — ensuring the utmost safety. Well, you’d be wrong. The mess we have gotten ourselves into with the treatment of gender dysphoria in children and adolescents highlights all that is concerning with the present use and evaluation of powerful medicines in this age group.” „In my view, given the paucity of evidence, the off-label use of drugs that occurs in gender dysphoria largely means an unregulated live experiment on children.”
Die Studie des GIDS, die die positiven Ergebnisse des Dutch-Protokolls wiederholen sollte
Bekannt war bereits seit 2020, dass die einzige Wiederholungs-Studie in England (Carmichael u. a., 2021) die positiven Ergebnisse der Niederländer nicht erzielen konnte.
2023 gab es einer Re-Analyse der Daten der GIDS-Carmichael-Studie. Prof. Susan McPherson und David Freedman haben die Daten neu analysiert. Statt wie Carmichael einen Gruppendurchschnitt bzw. Mittelwert zu bilden, untersuchten sie die individuelle Entwicklung der einzelnen Jugendlichen.
Auf Basis von Selbstauskünften hatten sich nach 12 Monaten Pubertätsblocker-Injektionen 34 % der Jugendlichen zuverlässig verschlechtert, 29 % hatten sich zuverlässig verbessert und 37 % zeigten keine Veränderung. Es gab in der Studie keine Kontrollgruppe.
„However, what neither the original research paper, nor the re-analysis, can do is tell us why these young people fared so differently.”
Vor mehr als 25 Jahren begannen niederländische Kliniker mit dem Experiment Pubertätsblocker bei genderdysphorischen Jugendlichen einzusetzen. In den Niederlanden etablierte sich die körpermedizinisch orientierte Behandlung, das sog. Dutch Protocol wurde im Laufe weniger Jahre weltweit als Gold-Standard für die Behandlung von jugendlicher Genderdysphorie (GD) referenziert und verbreitet.
Aufnahmealter VUmc Amsterdam - aus: Children and adolescents in the Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria: trends in diagnostic- and treatment trajectories during the first 20 years of the Dutch Protocol, v. d. Loos u. a., 26.01.2023 - AFAB=weiblich, AMAB=männlich. Der Rückgang nach 2016 erklärt sich durch die Beschränkung der Neuaufnahme von Fällen.