Was ist das Dutch Protocol?

Als Dutch Protocol gilt die körpermedizinische orientierte Behandlung von Genderdysphorie, die (grob) aus der Kombination folgender Interventionen besteht:

• Pubertätsblocker (> 12 J. plus Tanner-Stadium 2)
• gegengeschlechtliche Hormone (> 16 J.)
• diverse - teils drastische - Operationen (> 18 J.) zur Entfernung und Nachbildung von Geschlechtsorganen bzw. -merkmalen
• Psychotherapie begleitend

Primäres Ziel ist die Optimierung der optischen Angleichung des Körpers an das Gegengeschlecht, in der Erwartung, dass sich die Genderdysphorie verringert und das sog. Passing hinsichtlich der Genderrolle verbessert wird.. Es galten einige spezielle Rahmenbedingungen für die Auswahl derjenigen, die behandelt wurden, s. unten.

Das niederländische Forschungsteams ging von etlichen Prämissen aus, die aber alle vor Beginn medikamentösen und chirurgischen Interventionen nicht weiter überprüft wurden:

• Jugendliche, die bereits als Kinder genderdysphorisch waren und sich in der Pubertät weiterhin mit einem anderen Geschlecht identifizieren, wachsen unweigerlich zu transgender-identifizierten Erwachsenen heran.
• Transsexuelle können bessere kosmetische Ergebnisse und Körpergrößen erzielen, wenn sie vor der Volljährigkeit mit der Behandlung beginnen.
• Ein gutes "Passing" durch die Körpermodifizierung verringert die Genderdysphorie.
• Psychotherapie alleine ist unwirksam.
• Bei Pubertätsblockern (PB) wurde (sogar bis vor kurzem) von der vollständigen Reversibilität ausgegangen.
• PB können einen Beitrag zur Diagnose leisten (Bestätigung, ob die Genderdysphorie anhält oder nicht).

Angestoßen, beschrieben und angewandt wurde diese Art der Behandlung zuerst in den Niederlanden, insbesondere in den Anfängen von der Psychologin Peggy Cohen-Kettenis (Groningen, später Amsterdam), die keine Endokrinologin ist. Die niederländischen Forscher suchten nach neuen Lösungen, da Geschlechtsangleichungen im Erwachsenenalter die gesundheitlichen Probleme nicht beheben konnten. (Cohen-Kettenis & Van Goozen, 1997)

Prior to the 1990s, gender transitions were typically initiated in mature adults (Dhejne et al., 2011). However, it was noted that particularly for natal male patients, hormonal and surgical interventions failed to achieve satisfactory results, and patients had a “never disappearing masculine appearance” (Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006).

Die mittlerweile weltweit übliche Behandlung von Genderdysphorie, das sog. genderbestätigende Modell basiert auf der ‚innovativen Praxis‘ der Niederländer. Abbruzzese u. a.:

„These clinicians were ‚flying the plane while building the plane‘, and their published research merely reflects this messy clinical reality.”, Abbruzzese u. a., 2023

YOUTUBE VIDEO ABSPIELEN

Folien zum Vortrag von M. Biggs

Das Dutch Protocol wurde vor allem beschrieben in folgenden Artikeln:

• Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis (2006)
• de Vries & Cohen-Kettenis (2012)
• Delemarre-van de Waal (2014)

Die Ergebnisse der einzigen Proof-of-Concept-Studie wurden in 2 Teilen veröffentlicht:

1. Teilstudie von de Vries et al. (2011) im Alter zwischen 14 und 19 Jahren während der Transition von Pubertätsblockern zu gegengeschlechtlichen Hormonen
2. Teilstudie von de Vries et al. (2014) im Alter von 19-22 Jahren ca. 1 Jahr nach der letzten Operation (Vaginoplastik bzw. Mastektomie sowie Hysterektomie mit Oophorektomie)

A Parent’s Guide to The Dutch Studies - with Infografik, 25.04.2023

Darum eignet sich das Dutch Protocol nicht für ROGD-Jugendliche

Seit 2014 hat das Dutch Protocol eine sog. ‚unkontrollierte‘ Verbreitung weltweit erfahren (s. Details bei Biggs, 2022). Mittlerweile wird allerdings in mehrfacher Hinsicht vom ursprünglichen Dutch Protocol abgewichen. Insofern taugt es nicht zur Legitimierung des üblichen Affirmation-Only-Trends und schon gar nicht zur Referenzierung, was die invasive medizinische Behandlung von ROGD-Jugendlichen mit Pubertätsblockern, Hormonen und Operationen heute angeht:

• Heute hat die Mehrheit der behandelten Jugendlichen keine Genderdysphorie seit der frühen Kindheit, sondern erst frühestens seit der Pubertät.
• Während es früher meist biologische Jungen ♂ waren, sind es in den letzten Jahren überwiegend biologische Mädchen ♀.
• Für das Dutch Protocol wurden nur psychisch und emotional stabile Jugendliche ohne bestehende psychische Komorbiditäten zugelassen, während dieser Aspekt vielerorts heute kaum noch eine Rolle spielt. Ein hoher Prozentsatz der Teens&Twens heute ist schon länger vor der Trans-Identifizierung psychiatrisch auffällig.
• Die Niederländischen BehandlerInnen führten eine gründliche Begutach­tung/Beur­tei­lung durch, die heute nicht mehr unbedingt gegeben ist.
• Die Altersgrenzen für die medizinische Behandlung von Genderdysphorie nach dem niederländischen Modell werden kaum noch beachtet.
• Die Abfolge Pubertätsblocker, Cross-Sex-Hormone, Operationen gilt durch den sog. ‚individualisierten Behandlungs-Ansatz‘ als überholt. Teilweise werden schon 13jährige mit gegengeschlechtlichen Hormonen behandelt.
• Entgegen der Bagatellisierung von PB als „Pausetaste” und der vielfachen Beteuerung PB seien eine risikofreie Option, müsste die nahezu 100% Quote des Wechsels zu gegengeschlechtlichen Hormonen Skepsis auslösen.
• Nachverfolgung, wissenschaftliche Begleitung und ethische Aufarbeitung werden vernachlässigt.
• Pubertätsblocker zur Vermeidung der natürlichen Pubertät und Hormone jeweils für das Gegengeschlecht sind weltweit für diese Zwecke von den Arzneimittelbehörden nicht zugelassen. Sie werden bei der GD-Behandlung noch immer im Off-Label-Use verwendet.

Aufgrund dieser geänderten Rahmenbedingungen ist schon länger bekannt, dass die Ergebnisse in den Niederlanden nicht für die aktuellen Fälle von ROGD-Jugendlichen relevant sein können. Zudem leiden viele Jugendliche bereits an klinisch relevanten psychischen Erkrankungen, bevor sie Genderprobleme äußern und sie definieren sich zum Teil als non-binär.

„Today, the Dutch protocol is administered to the very youth who would have been disqualified from this foundational research.” Dutch studies-critically-flawed, 2023

Niederländisches Protokoll - populär, aber evidenzschwach

Peer-Review 2023: Das Dutch Protocol ist ein Mythos

Die Ergebnisse und Auswertungen der beiden Studien zum Dutch-Protocol fokussieren vor allem auf die erfolgreiche Körpermodifikation der medizinischen Interventionen.

E. Abbruzzese, S. B. Levine und J. W. Mason zeigen in ihrer Peer-Review-Analyse nicht nur auf, warum es auf die heutigen ROGD-Jugendlichen nicht anwendbar/verallgemeinerbar ist. Sie belegen darüber hinaus detailreich, dass das Dutch Protocol methodisch derart fehlerhaft ist, dass es niemals als Referenz für die Ausweitung dieser Behandlungs-Methode hätte verwendet werden dürfen.

Im Peer-Review von Abbruzzese u. a. werden insbesondere folgende gravierende methodische Fehler dokumentiert, die das Niederländische Protokoll als Evidenznachweis unbrauchbar machen:

(1) subject selection assured that only the most successful cases were included in the results;
(2) the finding that ‚resolution of gender dysphoria‘ was due to the reversal of the questionnaire employed;
(3) concomitant psychotherapy made it impossible to separate the effects of this intervention from those of hormones and surgery.
(4) The studies only focused on potential benefits and failed to evaluate risks.

zu 1.
Best-Case-Szenarios - das positive Ergebnis wurde durch mehrfach gefilterte Auswahlen beeinflusst: Zu Beginn wurden aus einem Pool von fast 200 Interessierten 70 Studien-TeilnehmerInnen für die einzige Proof-of-Concept-Studie (die 2teilig war) ausgewählt. Dabei wurden ältere Probanden anscheinend wegen ihrer körperlichen und geistigen Reife bevorzugt. Von den 70 Teilnehmenden aus dem 1. Studienteil wurden die 55 mit den wenigsten Problemen in den 2. Studienteil übernommen. Für verschiedene Messungen in Teil 2 war schließlich nur jeweils Teilgruppen zwischen 32 und 55 verfügbar.

zu 2.
Die Abnahme der Genderdysphorie sowie die psychologischer Funktionsfähigkeit und das Wohlbefinden wurden positiv gemessen, allerdings sind die Ergebnisse durch eine problematische Verwendung der Fragebögen unbrauchbar.

The scale had been designed and validated only to measure the level of disconnect with the body leading to a diagnosis of dysphoria, not to assess the change in dysphoria after treatment. B. Lane, 20.01.2023

zu 3. 
Da Psychotherapie geradezu ein Schlüsselelement des ursprünglichen niederländischen Protokolls war, erweist es sich als unmöglich, ob bzw. in welchem Umfang die medikamentösen und chirurgischen Interventionen oder die Psychotherapie oder einfach nur „die Zeit” dazu beigetragen haben, dass die Jugendlichen weiterhin psychologisch gut funktionierten (Abbruzzese u. a. S. 12).

zu 4.
Die holländischen Studien konzentrierten sich vor allem auf mögliche Vorteile der Interventionen, diverse Risiken wurden nachlässig bzw. gar nicht thematisiert, s. Die offenen Probleme

Außerdem fiel auf:

• Die Zeit der Auswertung nur ca. 1 Jahr nach der letzten Intervention ist zu kurz, um sinnvolle Aussagen zum Behandlungserfolg insgesamt zu machen.

• Der beabsichtigte Nutzen von PB als Diagnoseinstrument lief ins Leere, da alle StudienteilnehmerInnen von den PB zu gegengeschlechtlichen Hormonen wechselten und sich bei allen eine transsexuelle Entwicklung anbahnte.

• Alternative Behandlungsoptionen wurden pauschal verworfen bzw. nicht berücksichtigt.

The Myth of “Reliable Research” in Pediatric Gender Medicine: A critical evaluation of the Dutch Studies—and research that has followed, E. Abbruzzese u. a., 02.01.2023

The Dutch Studies and The Myth of Reliable Research in Pediatric Gender Medicine, 11.01.2023

Die Evidenz des Dutch Protocols: ‚dünner als Eis bei null Grad‘^*)

^*)Dies ist ein Zitat aus diesem Cicero-Artikel, 10.12.2022

Der holländische Ansatz fokussiert vorrangig auf die Vorteile der Interventionen, insbesondere auf die Ästhetik, speziell Körpergröße, Schulterbreite und Kieferknochen, fehlender Adamsapfel und Gesichtsbehaarung bei ♂, etc. Diverse Nachteile und Risiken der medikamentösen und chirurgischen Interventionen wurden nachlässig bzw. gar nicht thematisiert.

Beispielsweise besteht ein gravierendes Problem der Pubertätsblockade darin, dass sich zu wenig Genitalgewebe für die Genital-OPs bei MzF-Transitionieren entwickelt. Die Komplikationen bei Vagino-Ops sind schwerwiegend, während der Studie starb sogar 1 Teilnehmer an den Folgen Trans teen died from vaginoplasty complications during landmark Dutch study, 24.02.2023

Die Frage ist, warum die Tatsache, dass 1 von 70 ausgewählten gesunden holländischen Teenagern (die wahrscheinlich die längste Lebenserwartung weltweit hatten) während der Transitions-Behandlung in der Uni-Klinik starb, nicht zum Abbruch der Studie geführt hat.

Insbesondere blieb zweifelhaft, ob das veränderte Erscheinungsbild zu einem hinreichenden psychologischen Benefit geführt hat:

“The Dutch studies convincingly demonstrated that hormonal and surgical interventions can successfully change the phenotypical appearance of secondary sex characteristics of adolescents and young adults. What the studies failed to show, however, is that these physical changes resulted in meaningful psychological improvements significant enough to justify the adverse effects of the treatment - including the certainty of sterility." Abbruzzese u. a., 2023

Während die niederländischen ForscherInnen einige der möglichen Risikofaktoren zwar genannt haben - z. B. die Hypothese, dass Hormone die Knochen- und Gehirnentwicklung beeinträchtigen - wurden diese Risiken aber nicht verwertbar gemessen und konnten daher nicht ausgewertet werden.

Auch die Problematik der Sterilität/Infertilität und der stark verminderten sexuellen Funktionsfähigkeit als Folge der invasiven medizinischen Transition wurden nicht untersucht. Dies ist besonders tragisch, da es sich um junge Menschen handelt und nicht um ältere Erwachsene, die beispielsweise bereits Kinder haben.

„There is one cursory reference to ‚loss of fertility‘. The words orgasm, libido, and sexuality do not appear. This is curious because it was well known that men taking GnRHa for prostate cancer experience complete loss of erotic interest (Marumo et al., 1999). The drug is therefore licensed to chemically castrate men with sexual obsessions. Gooren was an early advocate for this usage. He warned that the side effects ‚may be very uncomfortable‘ for men with paraphilias (Gijs & Gooren, 1996, p. 279); no such warning accompanied his recommendation of the same drug for adolescents experiencing gender dysphoria. The Dutch clinicians did not ask whether blocking the normal development of erotic desire would affect their patients’ understanding of their own body and their interest in future sexual and romantic relationships." Biggs, 2022

Es wird nie thematisiert, ob einige andere Folgen bzw. Nebenwirkungen psychologisch problematisch sind, wie die deutlichen Narben, die die chirurgische Behandlung an diversen Stellen des Körpers hinterlässt oder die Problematik der Glatzenbildung (Alopezie) durch gegengeschlechtliche Hormone bei Transmännern.  

Der Zusammenhang zwischen Genderdysphorie und Homosexualität wurde vollkommen ausgelassen.

Im Rahmen der begleitenden Studien (de Vries u. a. 2011 und 2014) gab es keine Kontrollgruppe. Zu den Personen, die in den Niederlanden nicht zur Behandlung nach Dutch Protocol zugelassen wurden, z. B. weil sie zu viele komorbide Probleme hatten, gibt es mehrere Hinweise, dass ihnen das ‚Nichtbehandeln mit Medikamenten‘ bzw. das ‚beobachtende Abwarten‘ i. d. R. nicht geschadet hat und sie im Erwachsenenalter in großer Mehrzahl keine medizinische Transition mehr anstrebten.

"These cases also demonstrate that the assumption that ‚adolescents do not desist‘ was not true even at the time the Dutch team first introduced gender transitions of youth." Abbruzzese u. a., 2023

Off-Label-Use

Weder die US Food and Drug Administration noch die Behörden anderer Länder haben die Verwendung von Medikamenten wie Pubertätsblocker und Hormone für Jugendliche während der natürlichen Pubertät bzw. mit Genderdysphorie in den letzten Jahrzehnten genehmigt.

• In den Beipackzetteln sind entsprechend der fehlenden Zulassung die Nebenwirkungen bei Off-Label-Anwendung (für das jeweils andere Geschlecht oder während der natürlichen Pubertät) nicht enthalten.
• Wenn – wie mittlerweile üblich – das Dutch Protocol in abgewandelter Form angewendet wird, ergeben sich oft noch andere Probleme. Transitionierer, die beispielsweise nur Hormone nehmen, aber keine Operationen durchführen lassen, leiden nach einigen Jahren unter schmerzhaften Atrophien an ihren Geschlechtsorganen, z. B. der Gebärmutter.

Weitere Aspekte von Medikalisierung und Chirurgie nach dem Dutch Protocol

• GnRHa-Medikamente (Pubertätsblocker) sind zur freiwilligen chemischen Kastration von Sexualstraftätern zugelassen. Was die nachlassende Sexualfunktion angeht, sind sie hoch wirksam, ihre Anwendung wurde von Verfassungsrechtlern und Ethikern aber teilweise aufgrund ihrer Nebenwirkungen als grausam und verfassungswidrig beschrieben. 
• Für genehmigte Anwendungsfälle ist oft die Dauer der Verabreichung (z. B. auf 6 Monate) beschränkt. Jugendliche bekommen Pubertätsblocker (off-label!) manchmal 4 Jahre und länger. Wie geht es Leo?
• In den letzten Jahren gibt es immer mehr Hinweise, dass die langjährige Anwendung von Pubertätsblockern und Hormonen doch schwerwiegende Nebenwirkungen haben, darunter ein niedriger IQ, Osteoporose, Atrophien verbliebener Geschlechtsorgane, frühe und belastende Wechseljahre, Unfruchtbarkeit und Depressionen, Herz-Kreislaufprobleme, Gewichtsprobleme.
  Bevor Medikamente experimentell bei Menschen eingesetzt werden, könnten Studien mit Tieren hilfreich sein, wie M. Biggs (2022) es beschrieben hat:

In sheep, GnRHa [puberty blockers] impairs spatial memory, and this effect remains after the treatment is stopped - thus demonstrating the irreversibility of puberty suppression (Hough et al. 2017a; 2017b). Biggs, 2022

• Es kommt immer wieder (auch in den NL) und tendenziell zunehmend zu Fällen von Detransition. Die Gründe dafür sind vielfältig, teils gesundheitlicher Art, teils Reue, teils Probleme mit dem Leben im Gegengeschlecht. Detransition stellt das Dutch Protocol in besonderer Weise in Frage.
• Auch ist bisher nicht geklärt, ob die intensive Behandlung nicht auch Placebo-Effekte hat. (Placeboeffekte bei GAT, Clayton, 2022)

Das Dutch Protocol hat ein problematisches Narrativ etabliert

KritikerInnen des Dutch Protocols werfen den Befürwortern invasiver Gender-Medizin vor, sie neigten dazu, das, was über die Vorteile der Praxis bekannt ist, zu übertreiben, während die schwerwiegenden gesundheitlichen Risiken und Ungewissheiten heruntergespielt würden (Levine u. a., 2022a). Daher habe sich ein falsches Narrativ etabliert.

"It is that ‚gender-affirming‘ medical and surgical interventions for youth are as benign as aspirin, as well-studied as penicillin and statins, and as essential to survival as insulin for childhood diabetes - and that the vigorous scientific debate currently underway is merely ‚science denialism‘ motivated by ignorance, religious zeal, and transphobia (Drescher et al., 2022; McNamara et al., 2022; Turban, 2022)." Abbruzzese u. a., 2023

Dieses Narrativ hält den heutigen wissenschaftlichen Überprüfungen auf internationaler Ebene nicht stand, Länder wie Finnland, Schweden und Großbritannien, Florida haben bezüglich der pädiatrischen Transition eine Praxisumkehr eingeleitet und sich damit von den WPATH-Empfehlungen gelöst.

"The quality of the Dutch studies, while unacceptably low by today’s standards, is commensurate with clinical and research practices in the 1990s. The key problem in pediatric gender medicine is not the lack of research rigor in the past -it is the field’s present-day denial of the profound problems in the existing research, and an unwillingness to engage in high quality research requisite in evidence-based medicine." Abbruzzese u. a., 2023

Schweden, Finnland, das Vereinigte Königreich und Florida haben systematische Übersichtsarbeiten durchgeführt, und alle 4 kamen zum gleichen Schluss: Es gibt keine Hinweise darauf, dass der Nutzen von Hormonen zur Behandlung von genderbedingtem Leiden bei Jugendlichen die Risiken überwiegt. Finnland hat hormonelle Interventionen bei Genderdysphorie explizit als „experimentell“ bezeichnet.

Keine der 3 wichtigsten amerikanisch geprägten Organisationen (die Richtlinien veröffentlicht haben, sind die American Academy of Pediatrics (AAP), die Endocrine Society und die World Professional Association for Transgender Health (WPATH)) hat systematische Überprüfungen der Evidenz durchgeführt

Neuere Forschung

Auch neuere Studien zur körperlichen Geschlechtsangleichung bei Jugendlichen füllen die Forschungslücken bisher nicht, Abbruzzese u. a. stellten fest, dass die neueren Forschungen noch fehlerhafter sind, als die niederländischen. Sie belegen diese Beurteilung anhand von diversen Beispielen. Ihr Fazit:

These examples demonstrate why we do not share de Vries’ optimism that the newer studies conducted since the publication of the two seminal Dutch studies provide any additional confidence in, or support for, the practice of youth gender transitions. Most of the current research into the practice of pediatric transition continues in the context of gender clinic settings, which are actively providing gender transition to willing youth. Abbruzzese u. a., 2023

Selbst in den NL kommt jetzt Kritik am Dutch Protocol auf

Bereits vor einiger Zeit haben die Gesundheitsbehörden in Schweden, Finnland und Großbritannien sowie Florida nach jeweils umfangreichen und systematischen Überprüfungen der Evidenz die Abkehr vom Dutch Protocol verkündet und setzen jetzt auf Psychotherapie als Primärtherapie. Sie sorgen sich, dass Pubertätsblocker keine Pausetaste sind, die Jugendliche zur Reflexion nutzen, sondern dass sie sich vielmehr als Self-fulfilling-prophecy erweisen, indem sie Weichen stellen und Jugendliche auf den medizinischen Behandlungspfad ‚festnageln‘. Zur neuerlichen Skepsis in den Niederlanden:

So fragwürdig ist das Standardverfahren mit Hormonen für Trans-Jugendliche, WELT, 10.01.2023

The Dutch Model is falling apart, O. Malley, 02.01.2023

Kuitenbrouwer und Peter Vasterman schreiben:

„Dit is een nieuw type patiënt. Was de typische ‘transseksueel’ vóór deze hausse een volwassen man, de grote groei zit nu bij jongeren, vooral meisjes (75 procent). Zij melden zich vaak pas als de puberteit al begonnen is, en zij hebben vaak geen geschiedenis van genderdysforie. Sterker, ook wanneer zij zich melden is daar vaak niet echt sprake van, zij claimen genderincongruentie, zij lijden er niet zozeer onder, zij willen iets anders zijn.”

Im NRC-Artikel werden auch Zahlen genannt: In den Niederlanden stehen mittlerweile fast 6.000 Menschen auf den Wartelisten der Gender-Kliniken und über 5.000 sind in medizinischer Transitions-Behandlung (darunter 1.600 < 18 Jahren, davon ca. 75 % ♀, ca. 20 % von allen < 18 mit Autismus).

Bevor die Kapazitäten der niederländischen Gender-Kliniken erweitert werden, sollte nach Ansicht von Kuitenbrouwer und Vasterman eine kritische Bewertung durch die Aufsichtsbehörden für Jugend und Gesundheit erfolgen.

Ook transzorg moet aan medisch-wetenschappelijke standaarden voldoen, nrc, 30.12.2022, als Bild

Interessanter Podcast mit den niederländischen Journalisten Jan Kuitenbrouwer und Peter Vasterman zu ihrer NRC-Veröffentlichung und den Hintergründen. Zur Frage, warum in den Niederlanden die Kritik am Dutch Protocol noch immer kaum wahrgenommen bzw. geradezu verdrängt wird, sagten sie:

„Es gibt keinen einzigen Reporter, der aus dieser Blase heraustritt und versucht, kritische Fragen zu stellen, Daten zu prüfen oder zu untersuchen, was in den Gender-Kliniken passiert. Und das ist schon oft an den niederländischen Medien kritisiert worden, dass der Gesamtrahmen unter den alten Medien viel zu stark ist und sie sich mehr oder weniger im selben ideologischen Feld bewegen, mit nur wenigen Ausnahmen.”

Außerdem:

„Wir haben ja den Begriff ‚gidsland', was so viel wie ‚führende Nation‘ bedeutet. ... Wir haben schon immer mit Abtreibung, Euthanasie, medizinischen und ethischen Fragen an der Spitze der sozialen und politischen Innovation gestanden. ... Es ist in Holland sehr schwer, sich gegen Innovation auszusprechen, weil Innovation per Definition gut ist. Wir sagen dazu ‚vernieuwen' Das ist ein großes Tabu, man darf nicht altmodisch sein. Das ist fast das Schlimmste, was man in diesem Land sein kann. ... altmodisch, das ist wirklich eine Todsünde in Holland.”

Dutch Journalists: Words Matter... The Media's Influence to Share or to Silence, YT, 17.02.2023

Nicht nur in vielen westlichen Ländern, auch in den Niederlanden wurde nicht immer streng nach ‚Dutch Protocol’ gehandelt. Die Beschränkung auf Fälle von anhaltender Dysphorie in der Kindheit wurde 2018 im niederländischen Qualitätsstandard für die medizinische Behandlung von Trans-Personengestrichen. 

The Dutch Protocol for Juvenile Transsexuals: Origins and Evidence, Biggs, 19.09.2022

'Stop this now, Minister' Once famous for caution, the Amsterdam gender clinic stands accused of undermining its own safeguards, Bernard Lane, 21.03.2023

Auch die neueste Studie gibt keinen Aufschluss

Am 26.01.2023 wurden einige Zahlen veröffentlicht, mit welchen Interventionen die Kinder und -Jugendlichen mit Genderdysphorie im Amsterdamer UMC behandelt wurden.

Die ausgewerteten Informationen stammen aus den Behandeltenakten. Auch wenn es in der Überschrift der Studie „20 Jahre" heißt, geht es um die 1.766 Kinder und Jugendliche, die zwischen 1972 und Ende 2018 nach DSM4 bzw. 5 diagnostisch untersucht wurden. Kinder wurden nur diagnostisch aber nicht medizinisch behandelt, d. h. sie kamen ggf. erst wieder in die Klinik nachdem die Pubertät eingesetzt hatte. Die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug 4,6 Jahre.

Von den 1.766 Kindern und Jugendlichen kamen 1.401 Jugendliche (das sind ca. 80 %) potenziell für eine GnRHa-Behandlung in Frage, davon haben schließlich 63 % mit GnRHa begonnen. Jugendliche, die die Klinik vor ihrem 10. Lebensjahr aufsuchten, begannen zu 36 % der ♂ und 53 % der ♀ mit GnRHa. Jugendliche, die die Klinik erstmalig nach ihrem 10. Lebensjahr aufsuchten, begannen zu 53 % der ♂ und 77 % der ♀ mit GnRHa.

Die Abbruchraten bei begonnenen Behandlungen war sehr gering (1,4 %), teils wegen abklingender GD, teils aufgrund psycho-sozialer Gründe, teils aufgrund einer Complience-Problematik. Die Detransitionsrate nach der letzten Behandlung im Amsterdamer UMC wurde nicht ermittelt.

Az Haakem, erfahrener Psychiater und Psychotherapeut (London), äußerte sich kürzlich kritisch zu den allgemein sehr niedrig geschätzten Detransitionsraten. Er vermutet, dass es einfach an fehlenden Follow-Up-Studien liegt. Er habe all seine KlientInnen gefragt, niemand sei nachverfolgt worden. Nach der letzten Operation / Behandlung würden die Transitionierten frei in die Welt entlassen wie Schmetterlinge.
A Fun Friendly Chat with Dr. Az Hakeem, YT-Interview 22.08.2022

93 % der mit Pubertätsblockern behandelten gingen direkt zu gegengeschlechtlichen Hormonen über. Bei einigen, die nicht direkt mit CSH weitermachten, wurden die Pubertätsblocker verlängert, nur 1 % begannen aus psychologischen Gründen nicht mit CSH.

Hierzu räumen v. d. Loos u. a. ein, die hohe Quote an Übergängen von PB zur nächsten Intervention

may imply that GnRHa treatment is used as a start of transition rather than an extension of the diagnostic phase. ... Still, one cannot exclude the possibility that starting GnRHa in itself makes adolescents more likely to continue medical transition.

Es scheint so, dass Pubertätsblocker zusammen mit der parallel stattfindenden sozialen Transition zu einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung werden können, die Aspekte wie Reversibilität der Medikation und Diagnoseüberprüfung verdrängt.

Leider geht die Studie auch nicht darauf ein, warum aus den Jugendlichen, die PB und anschließend CSH bekommen haben, keine schwule oder lesbische Erwachsene (mit intakter Sexualität und Fertilität) werden oder werden können.

Aufnahmealter VUmc Amsterdam - aus: Children and adolescents in the Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria: trends in diagnostic- and treatment trajectories during the first 20 years of the Dutch Protocol, v. d. Loos u. a., 26.01.2023 - AFAB=weiblich, AMAB=männlich. Der Rückgang nach 2016 erklärt sich durch die Beschränkung der Neuaufnahme von Fällen.

Nachdem in den Niederlanden 2014 die Kastration/Sterilisations-Voraussetzung für die rechtliche Transition abgeschafft worden war, sank die Anzahl derjenigen, die sich einer Gonadektomie unterzogen deutlich, allerdings spielt in den letzten Jahren auch eine immer länger werdende Warteliste eine Rolle. Zu berücksichtigen ist darüber hinaus, dass 2018 etliche Jugendliche noch zu jung für die jeweils nächste Intervention waren, was die Zahlen verzerrt.

Die AutorInnen der Studie schreiben, dass das Dutch Protocol in der Amsterdamer VUmc seit 1997 bei Jugendlichen angewandt wurde, die Klinik für Geschlechtsidentität für Kinder und Jugendliche wurde dort allerdings offiziell erst 2002 eingerichtet. Da die Akten zwischen 1972 und Ende 2018 relevant waren, wurden in der Studie also auch die Behandelten aus der Zeit vor 1997 mitgezählt, bevor das DP standardmäßig zum Tragen kam. Etliche der erst seit kürzerer Zeit Behandelte hatten 2018 noch nicht das vorgesehene Alter für die nächste Intervention erreicht.

Da die Behandelten zum Zeitpunkt der Studie nicht erneut gesehen bzw. befragt wurden, gibt auch diese neueste Studie aus den Niederlanden keinen Aufschluss zu den oben gestellten drängenden Fragen zum Dutch Protocol. Es wäre außerdem interessant zu erfahren,

• ob Jugendliche, die erst nach dem 10. Lebensjahr erstmalig in die Klinik kamen, trotzdem in ihrer Kindheit genderdysphorisch waren oder nicht. Erwähnt wurde, dass in Amsterdam auch Jugendliche ihre medizinische Behandlung beginnen konnten, die anderswo diagnostiziert worden sind.
• wie es mit der heutigen psychologischen und physiologischen Gesundheit der Behandelten aussieht und wie ihre Zufriedenheit mit der Behandlung ist. Dazu gibt die Studie leider keine Aufschlüsse.
• ob sich die in Amsterdam Behandelten später in anderen Einrichtungen, ggf. auch privaten weiteren Behandlungen unterzogen haben oder ob sie mittlerweile detransitioniert sind.

Das Alter, in dem mit Hormonen begonnen wurde, ist in den letzten Jahren gestiegen. Es wird vermutet, dass das vor allem mit der Wartezeit zu tun hat, die ebenfalls in den letzten Jahren gestiegen ist.

Children and adolescents in the Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria: trends in diagnostic- and treatment trajectories during the first 20 years of the Dutch Protocol, v. d. Loos u. a., 26.01.2023

One-way treatment - The famous Dutch clinic admits that puberty blockers may be a prediction, not a pause, Lane, 30.01.2023