Großbritannien - Cass-Review
Das Cass-Review - eine unabhängige Überprüfung der Genderidentitätsdienste für Kinder und Jugendliche des NHS in Großbritannien - hat jetzt in einem Zwischenbericht angesprochen, dass der bisherige klinische Ansatz und die Gesamtkonzeption des Dienstes nicht den NHS-Qualitätskontrollen und klinischen Standards unterzogen wurde, die normalerweise bei der Einführung neuer oder innovativer Behandlungen durchgeführt werden.
Es müsse zukünftig eine Übereinkunft und Anleitung über den angemessenen klinischen Beurteilungsprozess geben, gestützt durch bessere Daten und Evidenz sowie angemessene und ausreichende Angebote vor Ort. Empfehlungen für die zukünftige Behandlungsstrategie enthält der Zwischenbericht noch nicht. Zum Beispiel sei die Evidenzbasis für Pubertätsblocker und Hormone lückenhaft - der entsprechende kürzlich veröffentlichte NICE-Evidenzbericht bezeichnet die Evidenzbasis als „nicht schlüssig”:
At this stage the Review is not able to provide advice on the use of puberty blockers and hormone treatments due to gaps in the evidence base.
Zu Pubertätsblockern (PB) werden diverse Fragen gestellt, beispielsweise ob sie tatsächlich den Leidensdruck mindern und ob ein späterer Beginn mit PBn Jugendlichen mehr Zeit verschafft, ihre Fruchtbarkeit zu erhalten bzw. bei biologisch männlichen Jugendlichen ein angemessenes Peniswachstum für eine unkomplizierte Vaginoplastik ermöglicht. (s. S. 43f.).
The most difficult question is whether puberty blockers do indeed provide valuable time for children and young people to consider their options, or whether they effectively ‘lock in’ children and young people to a treatment pathway which culminates in progression to feminising/masculinising hormones by impeding the usual process of sexual orientation and gender identity development. Data from both the Netherlands and the study conducted by GIDS demonstrated that almost all children and young people who are put on puberty blockers go on to sex hormone treatment (96.5% and 98% respectively). The reasons for this need to be better understood. S. 39
The Cass Review, 11.03.2022
Cass Review - Langfassung Februar 2022
Review of gender indentity services for children and young people, H. Cass, thebmj, 10.03.2022
Tavistock gender clinic ist not safe for children, The Times, 11.03.2022
The problem with the UK’s transgender clinic, The Spectator, 11.03.2022
5,500 children are now on NHS waiting list for gender swap treatment, dailymail, 19.03.2022
Ideologie behindert GD-Behandlung von Teens, 25.04.2022
The Cass Review Interim Report: The Significance for Schools, Bayswater, 2022
Derzeit bestehen diverse Probleme
Um die Wartelisten beim GIDS abzubauen, soll es Umstrukturierungen und eine dezentrale Infrastruktur außerhalb des GIDS für Kinder und Jugendliche mit Genderproblemen geben. Die Behandlungsangebote "vor Ort" sollen möglichst ohne Wartezeiten, angemessen und ganzheitlich sein.
Another impact of the long wait that clinicians reported is that when a child or young person is seen at GIDS, they may have a more fixed view of what they need and are looking for action to be taken quickly. This reportedly can lead to frustration with the assessment process.
Bisher wurden darüber hinaus allerdings noch kaum Vorgaben oder Empfehlungen zur künftigen Behandlungsstrategie bekannt gegeben. Da viele Kinder und Jugendliche mit Genderproblemen neurodivers seien und/oder ein breites Spektrum an psychosozialen und psychischen Bedürfnissen haben, sollen sie stärker ganzheitlich betrachtet werden. Außerdem solle ein hoher bedarfsgerechter Betreuungsstandard, transparente und ergebnisoffene Überprüfungen und Empfehlungen angestrebt werden.
"Primary and secondary care staff have told us that they feel under pressure to adopt an unquestioning affirmative approach and that this is at odds with the standard process of clinical assessment and diagnosis that they have been trained to undertake in all other clinical encounters."
Auch gäbe es Probleme für Jugendliche, die sich als non-binär identifizierten, von Behandlern aber eher zu binären Genderpräferenzen befragt würden.
Viele weitere als notwendig beschriebene Vorhaben müssen noch angestoßen werden und sind nur langfristig umsetzbar, wie systematische und einheitliche Datenerhebungen, Studien, Leistungsvergleiche, Schließung von Lücken hinsichtlich der derzeitigen Evidenzbasis, einheitliche Rahmenbedingungen. Für die jetzige Kohorte von betroffenen Jugendlichen kommen diese Vorhaben vermutlich nicht rechtzeitig.
Internationaler Vergleich
Hier wird der Vergleich zum Vorgehen in den Niederlanden gezogen, u. a.:
"Although GIDS initially reported its approach to early endocrine intervention as being based on the Dutch Approach,3 there are significant differences in the NHS approach. Within the Dutch Approach, children and young people with neurodiversity and/or complex mental health problems are routinely given therapeutic support in advance of, or when considered appropriate, instead of early hormone intervention. Whereas criteria to have accessed therapeutic support prior to starting hormone blocking treatment do not appear to be integral to the current NHS process."
Sobald mit einer Hormonbehandlung begonnen wurde, finden beim NHS nur noch vierteljährliche Termine statt. Dies ist ein weiterer Unterschied zum niederländischen Ansatz, was sicherlich auch mit dem Mangel an Dienstleistungskapazität zu tun hat.
Evidence on the appropriate management of children and young people with gender incongruence and dysphoria is inconclusive both nationally and internationally.
Ältere Studien basierten zudem nicht auf dem heutigen veränderten Case-Mix oder dem aktuellen soziokulturellen Klima.
Much of the existing literature about natural history and treatment outcomes for gender dysphoria in childhood is based on a case-mix of predominantly birth-registered males presenting in early childhood. There is much less data on the more recent case-mix of predominantly birth-registered females presenting in early teens, particularly in relation to treatment and outcomes.
It is also important to note that any data that are available do not relate to the current predominant cohort of later-presenting birth-registered female teenagers. This is because the rapid increase in this subgroup only began from around 2014-15. Since young people may not reach a settled gender expression until their mid-20s, it is too early to assess the longer-term outcomes of this group
Interventions- bzw. Behandlungsmöglichkeiten
Im Cass-Review (Zwischenbericht) werden die folgenden 3 Interventionen oder Behandlungen für Jugendliche mit genderbezogenen Problemen genannt, die einzeln oder in Kombination miteinander eingesetzt werden können::
Social transition – this may not be thought of as an intervention or treatment, because it is not something that happens within health services. However, it is important to view it as an active intervention because it may have significant effects on the child or young person in terms of their psychological functioning. There are different views on the benefits versus the harms of early social transition. Whatever position one takes, it is important to acknowledge that it is not a neutral act, and better information is needed about outcomes.
Counselling, social or psychological interventions –
these may be offered before, instead of, or alongside physical interventions. Again, they should be viewed as active interventions which require robust evaluation in their own right.Physical treatments – these comprise puberty blockers and feminising/masculinising hormones (administered by endocrinologists) and surgery. The latter is not considered as part of this Review since it is not available to those under age 18.
„Nichtstun" könne nicht als neutrale Maßnahme angesehen werden.
Statistiken zur Inanspruchnahme des GIDS
Cass Review - Langfassung Februar 2022, Zahlen zu den Überweisungen 2010-21 S. 33 und Geschlechterverhältnis bei Kindern und bei Jugendlichen 2009-16, S. 34.
Ideologie behindert die GD-Behandlung bei Teens
Sajid Javid, der britische Gesundheitsminister, zeigt sich alarmiert vom kürzlich veröffentlichten
This week Mr Javid told MPs services in this area [Treatment of GD] were too affirmative and narrow, and 'bordering on ideological'.
Interessanterweise verglich Javid das Verweigern von Untersuchungen und Diskussionen in Bezug auf GD mit den Vorwürfen des Rassismus, die mit dem Grooming-Skandal von Rotherham einhergingen.
David Bell, ein ehemaliger Facharzt für Psychiatrie und leitender Angestellter des Tavistock and Portman NHS Foundation Trust, sagte dazu:
“He likens it to the situation in Rotherham, which at first seems a strange comparison to make. But when one thinks about it, he has made an important point."
“The comparison here is that fears of being seen as transphobic, like fears of being seen as racist, have certainly interfered with the capacity of professionals to properly investigate this phenomenon.”
Sajid Javid plans review of impact of gender dysphoria treatment, The Guardian, 24.04.2022
Sajid Javid inquiry into gender treatment for children, The Times, 22.04.2022
Infos zum Groomingskandal in Rotherham
Number of child sexual abuse victims in Rotherham raised to 1,510, The Guardian, 2018
SZ-Journalistin Cathrin Kahlweit berichtete über den Skandal:
Rotherham, die schweigende Stadt, 2015
Das Grauen von Rotherham, 2016:
"Jeder hatte es gewusst. Mehr als zwei Jahrzehnte lang hatten Eltern, Sozialarbeiter, auch die jungen Opfer selbst die Türen von Polizei und Stadtverwaltung eingerannt. Es gab Beweise, sie verschwanden. Es gab Zeugenaussagen, sie wurden nicht ernst genommen. Es gab Ordner mit Namen und Daten, mit DNA-Spuren und Protokollen. Sie wurden ignoriert. Den Eltern wurde gesagt, sie sollten sich selbst um ihre frühreifen Töchter kümmern, die besoffen in Autos fremder Männer aufgegriffen wurden, das sei nicht Sache der Polizei."
C. Kahlweit griff das Thema 2020 erneut auf:
Die Bedeutung des Cass-Zwischenberichts für Schulen
Für die englische Elterninitiative Bayswater Support war das Cass-Review von besonderem Interesse, wie die Rolle der Schulen in Bezug auf Jugendliche mit Gender-Problemen gesehen wird,
Die wichtigsten Punkte waren:
- Soziale Transition ist kein neutraler Akt, sondern eine aktive Intervention
- Es gibt Bedenken hinsichtlich der Auswirkungen, die die soziale Transition auf den weiteren Entwicklungsweg von Kindern oder Jugendlichen mit Gender-Problemen haben kann
- Komorbiditäten müssen stärker beachtet werden
- Die Rolle der Schulen wird durch den Cass-Review, dessen Endbericht im nächsten Jahr erscheint, einer genaueren Prüfung unterzogen.
How the Cass Review Interim Report Impacts Schools and Educational Settings , Bayswater, 2022
The Cass Review Interim Report: The Significance for Schools, Bayswater, 2022
Die Notwendigkeit von Diagnose und Differenzialdiagnose
Hillary Cass erklärt den Unterschied zwischen Diagnose und Differenzialdiagnose und deren Notwendigkeit:
Bei Gender-Themen ist eine 'medizinische Denkweise' dann erforderlich, wenn es um eine medizinische Behandlung geht, z. B. wenn es um die Verschreibung von Medikamenten geht, insbesondere solchen, die eine lebenslange Wirkungen haben können (und solche, die Off-Label eingesetzt werden). Mediziner haben dann die „professionelle Verpflichtung”, sicherzustellen, dass die Behandlung für den Einzelnen geeignet ist,
„which means making a positive diagnosis (what the condition is) and a differential diagnosis (what the condition isn’t).” H. Cass, 29.03.2022
Interims-Cass-Bericht - Perspektiven für die Zukunft
Im nachfolgenden Beitrag wird die Situation für behandlungsbedürftige genderdysphorische Jugendliche in England vor dem Hintergrund des Cass-Interims-Review für MitarbeiterInnen in den entsprechenden Pflegeberufe dargestellt und diskutiert:
Gender dysphoria in young people: The Interim Cass Review and its implications for nursing, 12.10.2022
Auch die Association of Clinical Psychologists UK hat Überlegungen angestellt, welche Konsequenzen die vorläufigen Ergebnisse des Cass-Reviews für genderdysphorische Minderjährige und ihre Familien haben werden und wie die beschriebenen Mängel zukünftig behoben werden könnten.
„In summary, it is the view of ACP-UK that all interventions for this very vulnerable group be grounded in evidence-based practice. Accountability, data collection, evaluation and routine clinical best practice will be vital if the new services for gender dysphoric young people are to be fit for purpose.”
The Cass Review and its Implications: Psychologically Informed Considerations for the Future, ACP, Oktober 2022