Ohne Altersgrenzen: S2k-Leitlinie Chirurgische Maßnahmen bei GI

Die 2025 bei der AWMF erstmalig veröffentlichte S2k-Leitlinie Chirurgische Maßnahmen bei Geschlechtsinkongruenz unterscheidet nicht zwischen Minderjährigen und Erwachsenen. Sie enthält keine Angaben zum Mindestalter für Minderjährige für medizinische Maßnahmen bei Genderinkongruenz/-dysphorie, der Begriff „minderjährig" kommt in der Leitlinie gar nicht vor. Adressaten der Leitlinie sind die Behandler (Chirurgen, Reproduktionsmediziner, Endokrinologen, Psychotherapeuten etc.). Zur Patientenzielgruppe heißt es: „Personen mit Geschlechtsinkongruenz, die operative Maßnahmen zur Körpermodifikation in Betracht ziehen bzw. wünschen."

Zum Stichwort Altersgrenze findet sich auf Seite 33 lediglich:

„Bezüglich der unteren Altersgrenze, ab der körpermodifizierende operative Maßnahmen durchgeführt werden können, besteht keine einheitliche Meinung: In einer aktuellen Umfrage unter WPATH assoziierten Chirurgen in den USA gaben 11 von 20 befragten Chirurgen an, auch körpermodifizierende Operationen bei unter 18-Jährigen durchzuführen [120].“

Die WPATH hatte 2022 (am Tag nach der Erstveröffentlichung!) folgende „Vorschläge" für ein Mindestalter für gender-bestätigende medizinische und chirurgische Behandlungen bei Minderjährigen und jungen Erwachsenen aus ihren Standards of Care (SOC-8) entfernt:

• 14 Jahre und älter für eine Hormonbehandlung (Östrogene oder Androgene).
• ab 15 Jahren für die Maskulinisierung der Brust
• ab 16 Jahren für Brustvergrößerungen, Gesichtsoperationen (einschließlich Rhinoplastik, Trachealrasur und Genioplastik) im Rahmen einer genderbestätigenden Behandlung
• ab 17 Jahren für Metoidioplastik, Orchidektomie, Vaginoplastik, Hysterektomie und fronto-orbitale Umformung im Rahmen einer genderbestätigenden Behandlung
• ab 18 Jahren für die Phalloplastik.

Jede der ursprünglich vorgesehenen Altersangaben war versehen mit einem „Weichmacher“-Nachsatz wie „es sei denn, es gibt wichtige, zwingende Gründe für einen individualisierten Ansatz vor, bei dem die für den jugendlichen Behandlungszeitraum spezifischen Faktoren berücksichtigt werden."

WPATH SOC8 erschienen – Altersgrenzen wurden entfernt, 2022

Junge Personen

Wer beim Lesen der Leitlinie bis zum Kapitel 9 (Seite 160) durchhält, findet unter der Überschrift „Körper­modifi­zie­ren­de operative Maßnahmen bei jungen Personen mit Geschlechts­inkongruenz“ dann doch noch kurz ~1 Seite, in der es um Kinder und Jugendliche geht.

Obwohl zunächst festgestellt wird:

„Es ist bekannt, dass Unsicherheiten bzgl. der Geschlechtsidentität im Kindes- und Jugendalter sehr häufig sind, sich aber auch wieder verlieren können [693, 694]. Faktoren, die eine Persistenz oder Desistenz sicher vorhersagen, sind nicht bekannt [695]."

hält es die Leitlinienkommission dennoch für ausreichend, wenn vor Beginn der Transition eine besonders sorgfältige Diagnostik von Psychiatern erfolgt:

„Vor diesem Hintergrund sind bei partiell oder vollständig irreversiblen Maßnahmen wie körpermodifizierende Hormongaben oder insbesondere operativen Maßnahmen im Jugendalter für eine Indikationsstellung eine besonders sorgfältige kinder- und jugendpsychiatrische Diagnostik notwendig (Hembree et al. 2017; Meyenburg 2020; Coleman et al., 2022)." [Hervorhebung hinzugefügt]

Schließlich ist der Wunsch einer Person dann doch nicht ausreichend, für chirurgische Maßnahmen bei Genderinkongruenz muss ein Empfehlungs­schreiben eines Psychotherapeuten vorgelegt werden, aus dem die „medizinische Notwendigkeit“ hervorgeht:

„Die medizinische Notwendigkeit körpermodifizierender Maßnahmen zur Angleichung an das Identifikationsgeschlecht leitet sich aus der Diagnose einer „Geschlechts­inkongruenz“ (ICD11), einer 'Geschlechtsinkongruenz' (DSM-5) oder nach in Deutschland aktuell sozialrechtlich noch gültiger ICD-10 eines 'Transsexualismus' her. Das diagnostische Konzept des 'Transsexualismus' gilt unter Expert*innen allerdings längst als obsolet. Ausschlaggebend ist ein klinisch relevanter Leidensdruck, der zur Legitimation medizinischer Eingriffe in die Unversehrtheit des Körpers gegeben oder zumindest zu erwarten sein muss." (S. 17f.)

In Kapitel 9 zu Kindern und Jugendlichen wird außerdem die sog. Ad-hoc-Empfehlung des Dt. Ethikrates von 2020 herangezogen. Der Ethikrat nennt zwar die deutlich konträren Positionen unter Fachleuten und würdigt sie als „überaus komplexe und verantwortungs­volle Aufgabe“. Er formulierte aber leider keine klärende Position, medizin­ethische Bewertung oder Empfehlung, d. h., ob und unter welchen Gegebenheiten die Behandlungen oder deren Unterlassung eine angemessene Vorgehensweise sein könnte. Stattdessen hat er 2020 auf die „einzelfallbezogene Nutzen-Risiko-Abwägung“ zurückverwiesen, was nicht unbedingt hilfreich für die Triade von Arzt–Eltern–Teenagern ist. Was können die Beteiligten mit Deklarationen des Ethikrates wie dieser anfangen?

„Die ethische Herausforderung besteht darin, Minderjährige auf dem Weg zu einer eigenen geschlechtlichen Identität zu unterstützen und zugleich vor – teils irreversiblen – Schäden zu bewahren."

Zudem – so die Leitlinie – würden in der Praxis

„entsprechend aktuellen internationalen Leitlinienstandards im Jugendalter insbesondere körpermodifizierende Hormonbehandlungen und Mastektomien bei jungen trans*männlichen Personen unter der Maßgabe fachgerechter Indikationsstellung empfohlen (Hembree et al. 2017; Coleman et al., 2022)."

Es handelt sich bei Hembree et al. um die Empfehlungen der Endocrine Society und bei Coleman et al. um die WPATH-SoC8. Die Entwicklungen in England und einigen skandinavischen Ländern sowie die neueren Reviews zu medizinischen Behandlungen genderinkongruenter Teenager und jungen Erwachsenen werden ignoriert.

Zur aktuellen Situation in den Niederlanden und den USA heißt es in der Leitlinie Chirurgische Maßnahmen bei Genderinkongruenz:

„Auch aktuell besteht ein Dissens, ob formale Altersvorgaben für operative Maß­nahmen bedarfsgerecht sind. In der Realität werden zunehmend auch vor dem 18. Lebensjahr körpermodifizierende Operationen durchgeführt. In einer Umfrage bei amerikanischen Chirurgen gab es die übereinstimmende Meinung, dass nicht das Alter, sondern die psychische Reife betroffener Jugendlicher entscheidend ist [Quelle 120 aus dem Jahr 2017]."

Offensichtlich war nicht zu den deutschen ExpertInnen der Leitlinien-kommission durchge­drungen, dass die große Amerikanische Gesellschaft der Plastischen Chirurgen (ASPS) bereits 2024 den Konsens über die „gender-affirmative Versorgung“ von Minderjährigen deutlich infrage gestellt hat. 2026 (nach der Veröffentlichung der deutschen S2k-Leitlinie zur Trans-Chirurgie) wurde dann das Positionspapier der ASPS veröffentlicht, das dezidiert begründet, warum Trans-Chirurgie bei Minderjährigen nicht sinnvoll ist und daher nicht empfohlen wird.

Die Chirurgen in den USA/Kanada bekommen als erste ‚Muffensausen‘, 2024

Zukünftig keine geschlechtsangleichenden OPs mehr bei Minderjährigen, 2026

Im abschließenden Statement des Leitlinien-Kapitels 9 („Körpermodifizierende operative Maßnahmen bei jungen Personen mit Geschlechtsin­kon­gruenz") wird ohne Referenzierung von Evidenz, ohne eine einzige Quelle und ohne Unterscheidung von biologisch ♂ und biologisch ♀ Personen schlicht behauptet:

„Wenn bei einer hinreichend sicher diagnostizierbaren Geschlechts­inkon­gruenz hormonelle Interventionen (Pubertätsblockade u./o. geschlechts­angleichende Hormonbehandlung) bereits im Jugendalter einsetzen, ist dies mit einer vorteilhaften Prognose für die spätere dauerhafte Körper­zufrieden­heit im Erwachsenenalter verbunden."

Immerhin gibt es dazu in der S2k-Leitlinie der Chirurgen ein Sonder­votum der DGPPN, das auf die mangelnde Evidenz für den Nutzen von Pubertätsblockern und Hormonen eingeht. Nach der Auflistung einiger Begründungen formuliert die DGPPN:

„Nach Auffassung der DGPPN ist die Studienlage insgesamt (noch) nicht ausreichend, eine evidenzbasierte Aussage zur Entwicklung von Lebens­qualität und psychischer Gesundheit nach körpermodifizierender Behandlung im Jugendalter zu treffen, weder in die eine noch in die andere Richtung." (S. 161)

Weitere medizinische Maßnahmen für die Schattenseiten

Für die besonders problematischen Seiten der Transchirurgie wird eine Palette an zusätzlichen medizinischen Maßnahmen angeboten. Das Angebot reicht

• von Möglichkeiten von Rückoperationen und Korrektur- und Modifikationsmöglichkeiten bei unzufrieden­stellen­den Ergebnissen bereits erfolgter operativer Maßnahmen
  Mastektomien und Brust-Rekonstruktionen sind keine Top-Chirurgie
• bis zu Lösungen für die Fertilitätsproblematik, für die Optionen der Fertilitätsprotektion angeführt werden, die allerdings für genderin­kongruente Personen besonders fragwürdig sind.
  Kryokonservierung?

Hormone

Eine systemische Hormontherapie der Behandlungssuchenden wird nicht mehr als notwendige Voraussetzung für operative Maßnahmen bei Transpersonen angesehen.

Leitlinienkommission

Im Leitlinienreport finden sich unter der Überschrift „Repräsentativität der Leitliniengruppe, Beteiligung von Betroffenen" lediglich die beiden folgenden Sätze:

„In die Erarbeitung der Inhalte und die Abstimmung wurden aktiv die beiden o. g. Organisationen DGTI und BVT* einbezogen. Beide Organisationen bilden die betroffene Patientengruppe ab."

Fazit

Die deutschsprachige Leitlinie orientiert sich primär an den WPATH-Empfeh­lungen/Vor­schlägen, die seit 2022 kein Mindestalter mehr vorsehen, obwohl die chirurgischen Maßnahmen irreversibel sind, einige Sterilisation verursachen und eine lebenslang notwendigen Hormontherapie nach sich ziehen. Somit kann jede Person operiert werden, die ein sog. Empfehlungsschreiben eines Psychotherapeuten vorlegt.

Im letzten Kapitel (10) werden schließlich noch „Möglichkeiten von Korrekturoperationen bei dem Wunsch nach Detransition" erörtert. Es wird länger über Detransitionsraten spekuliert, auf Basis einer einzigen relativ unbekannten Studie wird ~1 % genannt^*). Erstaunlicherweise wird aber nicht erwähnt, dass es zu Rückoperationen bei Detransition bislang weder Diagnoseschlüssel noch Erstattungsregeln für Kranken­versicherun­­gen gibt.

Wir, die Interessengemeinschaft TTSB, halten diese Leitlinie für unverantwortlich gegenüber unseren heranwachsenden Teens & Twens, da durch chirurgische Maßnahmen an somatisch gesunden Körpern

• weder ihre Zukunft offen gehalten wird,
  Das Recht auf eine Offene Zukunft
• noch berücksichtigt wird, dass bei der Mehrheit der gender­inkongruenten/-dysphorischen jungen Menschen ohne medizinische Maßnahmen in höherem Alter keine Genderinkon­gruenz/-Dysphorie mehr diagnostiziert wird.
  „Trans*"-Diagnosen: 8-facher Anstieg, aber oft vorübergehend

Wenn die Fachleute Patientensicherheit und Kinderschutz missachten, müsste ersatzweise die Politik solche Praktiken zumindest für Minderjährige reglementieren. Immerhin gibt es in Deutschland

• das Recht auf der körperlichen Unversehrtheit im GG Art. 2 Abs. 2 sowie
• das Verbot der Sterilisation im BGB § 1631c.
  § 1631c BGB gilt auch für transaffirmative medizinische Maßnahmen

^*) 3 Studien zu Detransitionsraten:

• 12,2 % Care of Transgender Patients: A General Practice Quality, Boyd, I. L., u. a., 2021;
• 10,0 % Access to care and frequency of detransition among a cohort discharged by a UK national adult gender identity clinic: retrospective case-note review, Hall, R., 2021:
• 30 % Continuation of Gender-affirming Hormones Among Transgender Adolescents and Adults, Roberts, C. M. u. a., 2022

Selbst bei diesen neueren Studien sind die Zahlen nicht direkt vergleichbar, da die Studien-Designs und die Definition von Detransition relativ unterschiedlich sind. S. Jorgensen und andere haben die aktuelle Studienlage dargestellt und interpretiert:

Transition Regret and Detransition: Meanings and Uncertainties, S. Jorgensen, 02.06.2023

The Detransition Rate Is Unknown, J. Cohn, 12.06.2023

Accurate transition regret and detransition rates are unknown, SEGM, 11.09.2023

Iatrogenic Harm in Gender Medicine, S. Jorgensen, 19.06.2023