Übernahme von Textpassagen aus WPATH SOC8 am Beispiel der Seiten 8-11 der S2k-Leitlinie
Grün – gleicher/ähnlicher Text wie in WPATH SOC8 mit Quellenangabe
Gelb – gleicher/ähnlicher Text wie in WPATH SOC8 ohne Quellenangabe
Blau – alle Quellenangaben
Rot – Fehler in der Richtlinie; die entsprechende rote Farbe in WPATH ist korrekt
Deutsche Leitlinie GI/GD, Seiten 8–11, Originaltext |
WPATH SOC8 2022, Seiten 23–25, ausgewählter Text, Originalreihenfolge, übersetzt |
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In neueren Übersichtsarbeiten werden die verfügbaren Erkenntnisse zusammengefasst (Arcelus et al., 2015; Collin et al., 2016; Goodman et al., 2019; Meier & Labuski, 2013; Zhang et al., 2020). Bei epidemiologischen Daten zur TGD-Population wird empfohlen, die Begriffe Inzidenz und Prävalenz zu vermeiden, wenn sich die Daten nicht ausschließlich auf medizinische Diagnosen oder Behandlungen, sondern auf Selbstauskünfte Befragter beziehen. Zudem soll damit auch die Pathologisierung gender-nonkonformer Personen vermieden werden (Adams et al., 2017; Bouman et al., 2017). |
Seitdem hat sich die Literatur zu diesem Thema erheblich erweitert, wie eine Reihe aktueller Übersichtsarbeiten belegen, die versucht haben, die verfügbaren Beweise zusammenzufassen (Arcelus u. a., 2015; Collin u. a., 2016; Goodman u. a., 2019; Meier & Labuski, 2013; Zhang u. a., 2020). Bei der erneuten Betrachtung epidemiologischer Daten zur TGD-Population ist es möglicherweise am besten, die Begriffe „Inzidenz“ und „Prävalenz“ zu vermeiden. Durch die Vermeidung dieser und ähnlicher Begriffe kann eine unangemessene Pathologisierung von TGD-Betroffenen verhindert werden (Adams u. a., 2017). |
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Stattdessen wird in den Standards of Care (Coleman et al., 2022) empfohlen, die Begriffe Anzahl und Anteil zu verwenden, um jeweils die absolute und relative Größe der so genannten TGD-Population zu bezeichnen. Bei der Bewertung einzelner Studienergebnisse ist es wichtig, auf die Methodik der Erhebung zu achten, insbesondere auf den jeweils gewählten Zugang zu Befragten und die gewählten Falldefinitionen. So divergieren Häufigkeitsangaben erheblich, je nachdem, ob die Daten sich z.B. auf Personen beziehen, die im Gesundheitswesen wegen einer Diagnose entsprechend einer Geschlechtsinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie eine medizinische Behandlung in Anspruch genommen haben (Collin et al., 2016; Meier & Labuski, 2013) oder auf Personen, die bei einer bevölkerungsbasierten Befragung eine nonkonforme Geschlechtsidentität angegeben haben. Solche bevölkerungsbasierten Befragungen beruhen auf einer breiter gefassten Definition selbstberichteter Geschlechtsidentitäten und kommen demzufolge zu deutlich höheren Fallzahlen. |
Aus all den oben genannten Gründen empfehlen wir, die Begriffe „Anzahl“ und „Anteil“ zu verwenden, um die absolute und relative Größe der TGD-Bevölkerung zu bezeichnen. Der vielleicht wichtigste Aspekt bei der Durchsicht dieser Literatur ist die variable Definition, die auf die TGD-Bevölkerung angewendet wird (Collin u. a., 2016; Meier & Labuski, 2013). In klinischen Studien beschränken sich die Daten zu TGD-Personen in der Regel auf Personen, die eine genderbezogene Diagnose oder Beratung erhalten haben oder eine gender-affirmative Therapie beantragt oder durchlaufen haben, während sich umfragebasierte Forschung in der Regel auf eine breitere, umfassendere Definition stützt, die auf selbstberichteten Genderidentitäten basiert. |
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Bei einem Großteil der vor mehr als einem Jahrzehnt veröffentlichten Studien wurde die Anzahl der in einem bestimmten klinischen Zentrum behandelten Patient*innen ermittelt und auf eine geschätzte Bevölkerungsgröße des Einzugsgebiets der betreffenden Klinik hochgerechnet, was zu einer erheblichen Unterschätzung der Häufigkeit geführt haben dürfte. Aus diesen Gründen wurden in der Studienübersicht der Standards of Care nur Studien berücksichtigt die seit 2009 veröffentlicht wurden und deren Methodik eine klare Definition des TGD-Status sowie eine exakt definierte Bezugspopulation ausweist (Coleman et al., 2022). Diese werden unterteilt referiert nach
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Unter Berücksichtigung dieser Überlegungen ist es ratsam, sich speziell auf aktuelle (innerhalb der letzten zehn Jahre veröffentlichte) Peer-Review-Studien zu konzentrieren, die eine solide Methodik zur Identifizierung von Menschen mit TGD innerhalb eines klar definierten Stichprobenrahmens verwendeten. Aus all den oben genannten Gründen konzentriert sich das vorliegende Kapitel auf Studien, die die folgenden Einschlusskriterien erfüllen: 1) sie wurden 2009 oder später veröffentlicht; 2) sie verwendeten eine klare Definition des TGD-Status; 3) sie berechneten die Anteile von TGD-Personen auf der Grundlage eines genau definierten Bevölkerungskennzeichens; und 4) sie wurden von Experten begutachtet. Diese Arten von Studien können genauere, aktuelle Schätzungen liefern. Die verfügbaren Studien lassen sich in drei Gruppen einteilen: 1) Studien, die den Anteil von Menschen mit TGD unter Personen in großen Systemen der Gesundheitsversorgung untersuchten; 2) Studien, die Ergebnisse von Bevölkerungsumfragen unter überwiegend erwachsenen Teilnehmern präsentierten; und 3) Studien, die auf Umfragen unter Jugendlichen in Schulen basierten. |
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In insgesamt sechs US-amerikanischen Studien wurden Daten aus dem Veterans Health Affairs System ausgewertet, ein Krankenversicherungssystem, das mehr als neun Millionen Menschen versorgt. Der Anteil von transgeschlechtlichen Personen an der Gesamtheit der in diesem System Versicherten wurde basierend auf Leistungsdaten und Diagnosecodes mit 0,02 % bis 0,08 % ermittelt (Blosnich et al., 2013; Dragon et al., 2017; Ewald et al., 2019; Jasuja et al., 2020; Kauth et al., 2014; Quinn et al., 2017). Eine wichtige Limitation dieser Studien war, dass in der Bezugspopulation Personen ab 65 Jahren tendenziell überrepräsentiert waren. |
Alle Studien, die die Größe der TGD-Population in großen Systemen der Gesundheitsversorgung schätzten, wurden in den USA durchgeführt und stützten sich auf Informationen aus elektronischen Patientenakten. Vier dieser auf Gesundheitssystemen basierenden Studien stützten sich ausschließlich auf Diagnosecodes, um die TGD-Population zu ermitteln; zwei Studien (Blosnich u. a., 2013; Kauth u. a., 2014) verwendeten Daten aus dem System der Veterans Health Affairs, das die Versorgung von über 9 Millionen Menschen sicherstellt, und zwei Studien (Dragon u. a., 2017; Ewald u. a., 2019) verwendeten Abrechnungsdaten von Medicare, dem staatlichen Krankenversicherungsprogramm, das in erster Linie Menschen ab 65 Jahren versichert. […] Zusammengenommen zeigen diese Daten, dass bei den auf dem Gesundheitssystem basierenden Studien, die sich auf Diagnosecodes oder andere in den Krankenakten dokumentierte Nachweise stützten (Blosnich u. a., 2013; Dragon u. a., 2017; Ewald u. a., 2019; Kauth u. a., 2014; Quinn u. a., 2017) in den letzten Jahren (2011–2016) gemeldeten Anteile von Menschen mit TGD zwischen 0,02 % und 0,08 % lagen. |
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Im Gegensatz dazu kamen bevölkerungsrepräsentative Studien, die sich auf einen selbstberichteten Transgender-Status stützten, zu wesentlich höheren Fallzahlen: Zwei amerikanische Studien nutzten die Behavioral Risk Factor Surveillance Study (BRFSS), eine jährliche Telefonumfrage, die in allen 50 Bundesstaaten der USA durchgeführt wird (Conron et al., 2012; Crissman et al., 2017). In beiden Studien wird auf Basis unterschiedlicher Jahreserhebungen übereinstimmend berichtet, dass etwa 0,5 % der Teilnehmer*innen ab 18 Jahren die Frage „Betrachten Sie sich selbst als transgender?" mit „Ja" beantworteten. |
Im Gegensatz zu den Ergebnissen aus den auf dem Gesundheitssystem basierenden Studien ergaben die Ergebnisse aus Umfragen, die auf dem selbstberichteten TGD-Status beruhten, viel höhere Schätzungen. Zwei US-Studien nutzten die Behavioral Risk Factor Surveillance Study (BRFSS), eine jährliche Telefonumfrage, die in allen 50 Bundesstaaten und US-Territorien durchgeführt wird (Conron u. a., 2012; Crissman u. a., 2017). Die erste Studie verwendete Daten aus den BRFSS-Zyklen 2007–2009 im Bundesstaat Massachusetts, und die zweite Studie verwendete die BRFSS-Daten von 2014 aus 19 Bundesstaaten und dem Gebiet Guam. Beide Studien berichteten, dass etwa 0,5 % der erwachsenen Teilnehmer (mindestens 18 Jahre alt) die Frage „Halten Sie sich für transgender?“ mit „Ja“ beantworteten." |
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In einer internetbasierten Umfrage, die an einer repräsentativen Stichprobe der niederländischen Bevölkerung im Alter von 15 bis 70 Jahren durchgeführt wurde, gaben 1,1 % der Personen mit bei Geburt zugewiesenem männlichen Geschlecht und 0,8 % der Personen mit bei Geburt zugewiesenem weiblichen Geschlecht an, sich eher mit dem jeweils anderen Geschlecht zu identifizieren (Kuyper & Wijsen, 2014). |
In einer internetbasierten Umfrage, die an einer Stichprobe der niederländischen Bevölkerung im Alter von 15 bis 70 Jahren durchgeführt wurde (Kuyper & Wijsen, 2014), wurden die Teilnehmer gebeten, die folgenden beiden Fragen anhand einer 5-Punkte-Likert-Skala zu bewerten: „Können Sie angeben, inwieweit Sie sich psychologisch als Mann erleben?“ und „Können Sie angeben, inwieweit Sie sich psychologisch als Frau erleben?“ Die Befragten wurden als „geschlechtsambivalent“ eingestuft, wenn sie für beide Aussagen die gleiche Punktzahl angaben, und als „Genderinkongruenz“ wenn sie für ihr bei der Geburt zugewiesenes Geschlecht eine niedrigere Punktzahl angaben als für ihre Genderidentität. Der Anteil der Teilnehmer, die eine inkongruente und ambivalente Genderidentität angaben, betrug 1,1 % bzw. 4,6 % bei Personen, die bei der Geburt als männlich eingestuft wurden (AMAB), und 0,8 % bzw. 3,2 % bei Personen, die bei der Geburt als weiblich eingestuft wurden (AFAB). |
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In einer methodisch ähnlich angelegten Studie in Belgien, die an einer aus dem Bevölkerungsregister des Landes gezogenen Stichprobe durchgeführt wurde, betrug der Anteil der laut Selbstauskunft sich gender-nonkonform identifizierenden Personen 0,7 % für bei Geburt männlich zugewiesenem Geschlecht und 0,6 % für bei Geburt weiblich zugewiesenem Geschlecht (Van Caenegem et al., 2015). |
In einer ähnlich konzipierten Studie wurde der Anteil der TGD-Bewohner in der belgischen Region Flandern anhand einer Stichprobe aus dem Nationalen Register des Landes geschätzt (Van Caenegem, Wierckx u. a., 2015). Die Teilnehmer wurden gebeten, die folgenden Aussagen auf einer 5-Punkte-Likert-Skala zu bewerten: „Ich fühle mich wie eine Frau“ und „Ich fühle mich wie ein Mann“. Unter Verwendung der gleichen Definitionen wie in der niederländischen Studie (Kuyper & Wijsen, 2014) lag der Anteil der Personen mit inkongruentem Gender bei 0,7 % für AMAB-Personen und 0,6 % für AFAB-Personen. Die entsprechenden Schätzungen für Gender-Ambivalenz bei AMAB- und AFAB-Personen lagen bei 2,2 % bzw. 1,9 %. |
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In einer Studie an ca. 50.000 bevölkerungsrepräsentativ ausgewählten erwachsenen Einwohner*innen der Region Stockholm wurde der Anteil gender-nonkonformer Personen mit differenzierten Fragen zur empfundenen Geschlechtsidentität einschließlich des Wunsches nach köpermodifizierenden medizinischen Behandlungen untersucht (Åhs et al., 2018). Ein „starker Wunsch“ nach einer Hormontherapie oder einer geschlechtsangleichenden Operation wurde von 0,2 % der Befragten beiderlei Geburtsgeschlechts bejaht. Fragen nach geschlechtsinkongruentem Identitätserleben und sozialem Transitionswunsch („Ich fühle mich wie jemand eines anderen Geschlechts" und „Ich möchte als jemand eines anderen Geschlechts leben und behandelt werden") wurden hingegen von 0,8 % bis 1,2 % der Befragten bejaht. Dies ist als Hinweis zu werten, dass geschätzte anteilige Häufigkeiten von Personen mit transgeschlechtlicher oder non-binärer Selbstbeschreibung nicht mit geschätzten Häufigkeiten von Menschen mit einem Wunsch nach körpermodifizierenden medizinischen Maßnahmen gleichzusetzen sind. |
In einer neueren bevölkerungsbasierten Studie wurde der Anteil der TGD-Personen unter etwa 50.000 erwachsenen Einwohnern des schwedischen Landkreises Stockholm untersucht (Ahs u. a., 2018). Der Zähler wurde ermittelt, indem den Teilnehmern die folgende Frage gestellt wurde: „Ich möchte, dass Hormone oder Operationen eher wie bei jemandem eines anderen Geschlechts wirken.“ Zwei weitere Punkte wurden entwickelt, um Personen zu identifizieren, die unter Genderinkongruenz leiden: „Ich fühle mich wie jemand anderen Geschlechts“ und ‚Ich würde gerne als jemand anderen Geschlechts leben oder behandelt werden.‘ 0,5 % der Teilnehmer gaben an, dass sie entweder eine Hormontherapie oder eine gender-affirmative Operation benötigten. Personen, die angaben, sich wie jemand anderen Geschlechts zu fühlen, und Personen, die als Person anderen Geschlechts leben oder behandelt werden wollten, machten 2,3 % bzw. 2,8 % der Gesamtstichprobe aus. |
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Eine repräsentative Umfrage unter 6.000 Erwachsenen in Brasilien (Spizzirri et al., 2021) ergab einen Anteil von 1,9 % gendernonkonformer Personen, wovon sich 0,7 % als transgender und 1,2 % als non-binär beschrieben. | Bevölkerungsbasierte Daten außerhalb von Nordamerika und Westeuropa sind seltener. Eine aktuelle Studie bietet wertvolle Daten aus einer großen repräsentativen Umfrage unter 6.000 Erwachsenen in Brasilien (Spizzirri u. a., 2021). Die Genderidentität der Teilnehmer wurde anhand der folgenden drei Fragen bewertet: 1) „Welche der folgenden Optionen beschreibt am besten, wie Sie sich derzeit fühlen?“ (Optionen: Ich fühle mich als Mann, ich fühle mich als Frau und ich fühle mich weder als Mann noch als Frau); 2) „Welches Geschlecht ist in Ihrer Geburtsurkunde eingetragen?“ (Optionen: männlich, weiblich und unbestimmt); und 3) „Mit welcher dieser Situationen können Sie sich am ehesten identifizieren?“ (Optionen: Ich wurde als Mann geboren, habe mich aber seit meiner Kindheit als Frau gefühlt; ich wurde als Frau geboren, habe mich aber seit meiner Kindheit als Mann gefühlt; ich wurde als Mann geboren und fühle mich wohl in meinem Körper; ich wurde als Frau geboren und fühle mich wohl in meinem Körper). Anhand der Antworten auf diese drei Fragen stellten die Autoren fest, dass 1,9 % der Befragten transgeschlechtlich waren, (0,7 % wurden als Transgender und 1,2 % als nichtbinär definiert). | |
Zu Bevölkerungsanteilen gender-nonkonformer Jugendlicher unter 19 Jahren gibt es mehrere schulbasierte Erhebungsstudien. In einer nationalen Querschnittserhebung an High-Schools in Neuseeland (n = 8.000) gaben 1,2 % der Befragten an, sich als transgender oder gender-divers zu identifizieren, weitere 2,5 % gaben an, sich hierzu nicht sicher zu sein (Clark et al., 2014). In einer Umfrage unter 14- bis 18-jährigen Schüler*innen im US-Bundesstaat Minnesota (N = 81.000) gaben 2,7% der Befragten an, transgender oder gender-divers zu sein (Eisenberg et al., 2017). In dem alle zwei Jahre in den USA landesweit mit High-School-Schülern*innen der Klassen neun bis zwölf (Altersspanne 13-19 Jahre) durchgeführten Youth Risk Behavior Survey (YRBS) bejahten in der Erhebung im Jahre 2017 von den fast 120.000 Teilnehmer*innen in 19 urbanen Regionen 1,8 % die Aussage „Ja, ich bin transgender" und 1,6 % die Aussage „Ich bin nicht sicher, ob ich transgender bin" (Johns et al., 2019). | Die Literatur zu den Bevölkerungsanteilen von TGD-Jugendlichen (Personen unter 19 Jahren) enthält mehrere Umfragestudien, die in Schulen durchgeführt wurden. Eine nationale Querschnittserhebung in Neuseeland aus dem Jahr 2012 sammelte Informationen über die TGD-Identität von Schülern der Sekundarstufe (Clark u. a., 2014). Von den über 8.000 Umfrageteilnehmern identifizierten sich 1,2 % selbst als TGD und 2,5 % gaben an, sich nicht sicher zu sein. Eine weitere Studie mit Schulkindern basierte auf einer Umfrage unter Schülern der 9. und 11. Klasse (im Alter von 14 bis 18 Jahren) im US-Bundesstaat Minnesota aus dem Jahr 2016 (Eisenberg u. a., 2017). Von den fast 81.000 Umfrageteilnehmern gaben 2,7 % an, TGD zu sein. Eine neuere Studie (Johns u. a., 2019) präsentierte die Ergebnisse der Youth Risk Behavior Survey (YRBS), die alle zwei Jahre unter lokalen, bundesstaatlichen und nationalen repräsentativen Stichproben von US-amerikanischen Highschool-Schülern der Klassen 9 bis 12 (ungefähres Alter 13 bis 19 Jahre) durchgeführt wird. Der YRBS-Zyklus 2017 wurde in 10 Bundesstaaten und 9 großen städtischen Gebieten durchgeführt und beinhaltete die folgende Abfolge: „Manche Menschen bezeichnen sich selbst als Transgender, wenn ihr Geschlecht bei der Geburt nicht mit der Art und Weise übereinstimmt, wie sie über ihr Gender denken oder fühlen. Sind Sie Transgender?“ Von den fast 120.000 Teilnehmern an den 19 Standorten antworteten 1,8 % mit ‚Ja, ich bin Transgender‘ und 1,6 % mit ‚Ich bin mir nicht sicher, ob ich Transgender bin‘. | |
Nur eine Studie untersuchte den Anteil von sich selbst als transgender beschreibenden Kindern in einer jüngeren Altersgruppe. In der 2011 durchgeführten Umfrage unter N = 2.700 Schüler*innen der Klassen sechs bis acht (Altersspanne 11-13 Jahre) an öffentlichen Mittelschulen in San Francisco (Shields et al., 2013) identifizierten sich 1,2 % der Befragten auf die Frage „Was ist dein Geschlecht?" selbst als transgender, wobei die Antwortmöglichkeiten „weiblich, männlich oder transgender" waren. | Nur eine Studie untersuchte den Anteil der selbstidentifizierten TGD-Kinder in einer jüngeren Altersgruppe. Shields u. a. analysierten die Daten einer Umfrage aus dem Jahr 2011, an der 2.700 Schüler der Klassen 6 bis 8 (Altersgruppe 11 bis 13 Jahre) aus 22 öffentlichen Mittelschulen in San Francisco teilnahmen (Shields u. a., 2013). 33 Kinder identifizierten sich selbst als TGD, basierend auf der Frage „Was ist dein Gender?“, bei der die möglichen Antworten „weiblich, männlich oder transgender“ lauteten. Der daraus resultierende Anteil der Transgender-Befragten betrug 1,3 %. | |
In Zusammenschau ergibt sich aus der berichteten Datenlage, dass in Studien, in denen ein Transgender-Status anhand von Selbstauskünften ermittelt wurde, der ermittelte Anteil zwischen 0,3 % und 0,5% bei Erwachsenen sowie zwischen 1,2 % und 2,7 % bei Jugendlichen lag. Wurde die Definition erweitert, um ein breiteres Spektrum gender-nonkonformer Erscheinungsformen einzubeziehen, wie z.B. unsichere oder ambivalente Geschlechtsidentität, waren die entsprechenden Anteile höher: 0,5 % bis 4,5 % bei Erwachsenen und 2,5 % bis 8,4 % bei Jugendlichen. Dies verweist auf ein breites und fluides Spektrum nonkonformer bzw. „queerer“ Selbstbeschreibungen im Jugendalter, welches nicht mit der medizinischen Diagnose einer GI gleichzusetzen ist, sondern einer Binnendifferenzierung bedarf. | Wenn in den Umfragen speziell nach der „transgender“-Identität gefragt wurde, lagen die Schätzungen bei Erwachsenen zwischen 0,3 % und 0,5 % und bei Kindern und Jugendlichen zwischen 1,2 % und 2,7 %. Wenn die Definition erweitert wurde, um umfassendere Manifestationen der Gender-Diversität, wie Genderinkongruenz oder Genderambivalenz, einzubeziehen, waren die entsprechenden Anteile höher: 0,5 % bis 4,5 % bei Erwachsenen und 2,5 % bis 8,4 % bei Kindern und Jugendlichen. |