Auch die neue Leitlinie für GD-KiJu zementiert den Affirmation-Only-Trend

Details: 23. März 2024

Auch die neue Leitlinie für GD-KiJu zementiert den Affirmation-Only-Trend

Am 20.03.2024 wurde Medienvertretern in einem virtuellen press briefing eine aus 320 Seiten bestehender Entwurfsfassung der neuen Behandlungsleitlinie für transidente Minderjährige vorgestellt. Nach 7-jähriger Bearbeitungsdauer konnte der genaue Erscheinungszeitpunkt noch immer nicht bekannt gegeben werden. In den nächsten 4 Wochen steht die Leitlinie noch den Mitgliedern der beteiligten Fachgesellschaften „für redaktionelle Änderungsvorschläge” zur Verfügung. Die Leitlinie wurde für den deutschsprachigen Raum erstellt. Allerdings fehlte bei der Vorstellung neben dem federführenden Koordinator der Kommission ein(e) Vertreter(in) aus Österreich. Anscheinend um dem Event einen internationalen Touch zu geben, sprach Cecilia Dhejne (Psychiaterin für Erwachsene) aus Schweden einige lobende Worte.

Transskript des Press briefings , 20.03.2024

Gibt es etwas Neues?

Klar war spätestens seit 2022, dass sich die Leitlinie an den Empfehlungen der WPATH und nicht an den vorsichtigeren Richtlinien der nordischen Länder und England orientieren würde. Kritik an der WPATH, die auch kürzlich durch die geleakten WPATH-Files erneuert wurde, findet offensichtlich keinen Niederschlag. Das bedeutet, dass nun der Affirmation-Only-Trend in den deutschsprachigen Ländern D-A-CH auch durch die Leitlinie beschleunigt und zementiert wird.

Thematisiert wurde kurz die Herabstufung der Leitlinie, die in der Kategorie S3 (evidenzbasiert) angemeldet worden war und nun - im Februar 2024 während des Reviews - zu S2k herabgestuft werden musste.

„Die Inhalte dieser Leitlinie basieren somit vornehmlich auf dem Konsens, also der Zustimmung der Kommissionsmitglieder. Somit ist auch die jeweilige Zusammensetzung der Leitlinienkommission mit den entsprechenden Vertretern letztlich von zentraler Bedeutung bei den jeweiligen Abstimmungen zu den Empfehlungen.” (WELT)

Zu den möglichen Interessenkonflikten der einzelnen Kommissionsmitglieder bzw. ihrer (ärztlich-)professionellen Autonomie gab es allerdings (noch) keine Informationen. An vielen Stellen der Leitlinien würde auf den Mangel an Evidenz verwiesen, sagten die Kommissionsmitglieder. [Entsprechend konnte auch das Level S2e (e steht für Evidenz) nicht erreicht werden.] Die WELT stellt fest:

„Gleichwohl passen viele der im Entwurf genannten Schlussfolgerungen nicht zum derzeitigen Mangel an Evidenz.”

„Doch die sogenannte Evidenzlage, also der Beweisgrad der wissenschaftlichen Studien, um die Aussagen der Leitlinien zu untermauern, ist weitgehend gering – das räumen die Autoren der Leitlinien selbst ein. Das ist auch an der Einstufung der Leitlinie zu sehen: Es ist eine S2k-Leitlinie, also nur die zweite Qualitätsstufe von vieren. Eine S2k-Leitlinie ist dadurch definiert, dass die Autoren formal einen Konsens gefunden haben. Von Kritikern werden solche Leitlinien manchmal als «Eminenzleitlinien» bezeichnet, weil hier Fachpersonen nur ihre Meinungen und Erfahrungen miteinander abglichen – eine seriöse wissenschaftliche Untermauerung fehle weitgehend.” (NZZ)

Prof. Florian Zepf (Jena) hatte 2o22 - nach 2 Jahren Mitgliedschaft - die Leitlinienkommission aufgrund berufsethischer Bedenken sowie Bedenken zu Aspekten des Kinder- und Jugendschutzes verlassen:

«Ich habe schon sehr früh moniert, dass dies keine höherwertige S3-Leitlinie ist, sondern nur eine S2k-Leitlinie, was jetzt zuletzt auch angepasst wurde. Und wenn ich ein Kind oder einen Jugendlichen behandle, muss ich sicher sein, dass die erwartete Wirkung auch eintreten kann und dass ich sicher nicht schade – oder dass zumindest das Risiken-Nutzen-Verhältnis stimmt.» (NZZ)

Leider wurde nichts dazu gesagt, inwieweit die Leitlinien-Kommission die systematischen Reviews einiger europäischen Länder (z. B. England (NICE 2020a, 2020b), Schweden (12/2019, 04/2023), Finnland (2019) und von Cochrane (2020) und jetzt auch Deutschland(2024)) berücksichtigt oder ignoriert hat und welche Gründe es für das eine oder andere gibt.

Im press briefing wurde die Selbstbestimmung von Jugendlichen hervorgehoben, sie sollen selbst vorgeben, „ob sie ihre Körper teilweise irreversiblen medizinischen Behandlungen unterziehen.”

„Nicht thematisiert wird, wie die Entscheidung für oder gegen eine Pubertätsblockade die Kriterien eines informierten Einverständnisses erfüllen kann."

Medizinethikerin Claudia Wiesemann sagte sogar, dass für die Betroffenen die Sorgen bezüglich der Nebenwirkungen einer hormonellen Behandlung im Vergleich zu ihrem Leidensdruck in der Regel unerheblich seien. Sie bezieht sich vermutlich nur auf die Sichtweise von Teenagern in ihrer Notlage und berücksichtigt nicht, dass diese eine ganz andere sein kann, wenn dieselben Teenager 1-n Jahrzehnte älter sein werden. Ebenso zeigt die Aussage von Frau Pauli „Ich kann auch Schaden anrichten, wenn ich eine zur Verfügung stehende Behandlung nicht gebe.” wie die drastischen unverhältnismäßigen Folgen und Beeinträchtigungen der medizinischen Transition bagatellisiert werden und dass die natürliche Entwicklung bei transidenten Teenagern als Schaden deklariert wird.

Endokrinologe Achim Wüsthoff skizzierte die Tendenz, die Blockade der natürlichen Pubertät und körperlichen Entwicklung möglichst früh, kurz nach Pubertätsbeginn anzustreben. Wüsthoff versucht die Bedenken gegenüber Pubertätsblockern zu zerstreuen, indem er auf die lange Erfahrung des Einsatzes von PB bei vorzeitiger Pubertät (bei Kindern bis zum 9. Lj.) verweist und darauf, dass ja gewartet würde, bis tatsächlich die Pubertät begonnen habe [vorher bewirken PB auch gar nichts]. Bei fortgeschrittener Pubertät gäbe es nur noch einen geringen Benefit für die Betroffenen, während die Nebenwirkungen wie Hitzewallungen bei Transjungen relativ unangenehm seien.

Psychotherapie wird als alleinige Behandlungsmethode für nicht zielführend erklärt, mit der Begründung, Genderinkongruenz sei keine psychische Erkrankung. Nur psychiatrische Komorbiditäten wie Depressionen könnten psychotherapeutisch begleitet werden.

Im press briefing wurde großer Wert darauf gelegt, Einigkeit zu demonstrieren, es wurde mehrfach betont, dass häufig ein hoher abgestimmter Konsens erzielt werden konnte.

„Die Autoren betonen den hohen Konsens, der in Fachkreisen und unter den Autoren der Leitlinie bestehe. Tatsächlich tobt aber in der Ärzteschaft eine Debatte darüber, wie mit den besonders schutzbedürftigen Jugendlichen umzugehen ist, die sich in ihrem Geschlecht unwohl fühlen – denn deren Zahl hat international extrem zugenommen.” (NZZ)

Möglicherweise ist aber auch die Kommission einseitig besetzt, denn Zepf widerspricht den AutorInnen der Leitlinie in der NZZ: «In Fachkreisen ist das Thema {Pubertätsblocker] extrem kontrovers, das Meinungsbild meiner KollegInnen ist sehr unterschiedlich», berichtet er.

Zepf lässt zudem anklingen, dass die Leitlinie keine Mindeststandards beinhaltet, „wie eine altersgerechte Fertilitätsberatung beispielsweise einer 13-jährigen in der Krise aussehen soll."

Detransition wird weiterhin (anhand der wahrgenommenen Fälle in einigen Gender-Ambulanzen) als seltenes Ereignis eingeschätzt. Der Aspekt, dass die Mehrheit transidente Teenager ohne medizinische Transition entweder ein homosexuelles Coming-out hätten oder sich mit ihrem biologischen Geschlecht arrangieren würden, wurde im press briefing nicht thematisiert.

Umstrittene Leitlinie für Trans-Kinder – Kritiker fürchten „Medizinskandal“, WELT, A. Kröning, 22.03.2024

Pubertätsblocker: Viele Länder rudern zurück, deutsche und Schweizer Ärzte verschreiben sie weiterhin, NZZ, 22.03.2024

Die un(auf)gelösten oder unlösbaren Dilemmata

Es gibt anscheinend eine Reihe von Punkten, zu denen auch die neue Leitlinie keine allgemein praktikablen Empfehlungen oder Lösungen beisteuern wird. Die Experten beschreiben solche Problemthemen durchaus eloquent, bezeichnen sie jeweils als Dilemma und verweisen sie schließlich zurück an die Beteiligten (Teenager, Experten und Eltern). So zum Beispiel auch bei der sog. „informierten Einwilligung”. Wie das Dt. Ärzteblatt berichtete, hat Dagmar Pauli im Nachgang des press briefings gesagt:

„'Es ist, wie der Deutsche Ethikrat in seiner Ad-hoc Stellungnahme 2020 festgestellt hat, ein Dilemma, dass die pubertären Veränderungen oft eintreten, wenn die Jugendlichen noch nicht voll urteilsfähig und entscheidungsfähig über medizinische Maßnahmen sind.' Die Sorgeberechtigten müssten teilweise für die jüngeren Jugendlichen Entscheidungen treffen beziehungsweise maßgeblich mitentscheiden, wobei die noch nicht voll urteilsfähigen Jugendlichen bestmöglich einzubeziehen seien.”

Allerdings geht es hinsichtlich der sog. Informierten Einwilligungen zu medizinischen Transitionsmaßnahmen nicht alleine um die Reife der Teenager, sondern auch um den niedrigen Grad an Evidenz sowie die wissenschaftlichen Ungewissheiten und darum, ob Teenager und/oder ihre Eltern auf dieser Basis grundsätzlich solche wichtigen Entscheidungen für die Gegenwart und für die Zukunft treffen können.

Neue S2k-Leitlinie zu Geschlechtsinkongruenz und -dysphorie im Kindes- und Jugendalter vorgestellt, Dt. Ärzteblatt, 22.03.2024

Deutliche Kritik

Auch Anne Kröning hat die Kliniker Prof. Florian Zepf (Jena) und Prof. Tobias Banaschewski (Mannheim) befragt. Zepf war bis 2022 Mitglied der Leitlinienkommission und verließ die Kommission aufgrund berufsethischer Bedenken sowie Bedenken zu Aspekten des Kinder- und Jugendschutzes vorzeitig, insbesondere weil es bis heute keine klare medizinische Evidenz für die Medikalisierung biologisch gesunder Minderjähriger gäbe. Dies hatte er Anfang 2024 zusammen mit den Professoren Banaschewski, Roessner und Holtmann belegt. Er sagt deshalb:

„Es ist fachlich nicht angebracht, von einer klaren medizinischen Indikation für Pubertätsblocker oder für gegengeschlechtliche Hormone zu sprechen bei Minderjährigen mit einer Geschlechtsdysphorie."

Zudem hätten Minderjährige auch ein Recht auf körperliche Unversehrtheit. Prof. Banaschewski sprach sogar von einem Medizinskandal gerade, weil es bei den medizinischen Maßnahmen um Minderjährige gehe.

Auch das Emma-Magazin titelt „'Trans-Kinder' ein Medizin-Skandal?” und fragte ein Mitglied der Leitlinien-Kommission, Dr. Alexander Korte (LMU München), warum sich mit der neuen Leitlinie ein Medizinskandal anzubahnen scheint.

'Trans-Kinder': ein Medizinskandal? Emma, 28.03.2024

GI/GD-KiJu-Leitlinie wurde von S3 auf S2k heruntergestuft

So sehr sich die Leitlinienkommission in den letzten Jahren bemüht haben mag, offensichtlich ist es (auch) ihr nicht gelungen, genügend Evidenzbelege für ihre voraussichtlich WPATH-orientierten Empfehlungen in der internationalen Literatur zu finden. Daher musste die neue Leitlinie, die immer in der Kategorie S3 geplant und angekündigt war, kurz vor der Veröffentlichung im Rahmen des begutachtenden Reviews auf S2k (k steht für konsensbasiert) heruntergestuft werden. Noch nicht einmal die Stufe S2e (e steht für evidenzbasiert) konnte erreicht werden.

Georg Romer, Vorsitzender der Kommission für die KiJu-Leitlinien zu GI/GD, wiegelt die wachsende Zurückhaltung gegenüber Pubertätsblockern in England in der Presse (z. B. Stern, Dt. Ärzteblatt) noch immer stets ab mit der Behauptung:

„Für unsere Best Practice liefert die aktuelle Positionierung des NHS England, die auch in der britischen Fachwelt umstritten ist, keinen bedeutsamen Erkenntnisgewinn.”

Solche Aussagen sowie die offensichtliche Fehleinschätzung der tatsächlichen Evidenzlage durch die Leitlinien-Expertenkommission verwundern. Denn bereits 2019 und 2020 wurden in England (NICE 2020a, 2020b), Schweden (12/2019, 04/2023), Finnland (2019) und von Cochrane (2020) mehrere systematische Reviews zur Hormon-Behandlung von Minderjährigen erstellt, die unabhängig voneinander zu ähnlichen Erkenntnissen gelangten. Die Journalistin Rieke Hümpel brachte die Evidenzsituation Ende 2022 auf den anschaulichen Nenner „Die Datenlage ist dünner als Eis bei null Grad.” Insbesondere bei Langzeitstudien gibt es nur Fehlanzeigen, da Transitionierte nicht nachverfolgt werden.

Überdies wurde von den Professoren Zepf, Banaschewski, Roessner, Holtmann u. a. kürzlich ein Review veröffentlicht, das darauf aufmerksam macht, wie wenig Evidenz und Sicherheit es noch immer gibt zur hormonellen Behandlung von Teenagern, die ihr Gender/Geschlecht infrage stellen:

Beyond NICE: Aktualisierte systematische Übersicht zur Evidenzlage der Pubertätsblockade u. Hormongabe bei Minderjährigen mit Geschlechtsdysphorie, F. Zepf u. a., 27.02.2024, DE-, EN-

Die AWMF-Leitlinien-Stufenklassifikation nach Systematik

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) beschreibt in ihrem Regelwerk Leitlinien eine Stufenklassifikationen.

„Mit dem S-Klassifikationsschema der AWMF werden die Klassen S1-Handlungsempfehlung sowie S2e-, S2k- und S3-Leitlinie unterschieden. Das „S“ steht dabei für das Ausmaß der angewandten Systematik im Entwicklungsprozess einer Leitlinie. Jede Klasse steht somit für ein bestimmtes methodisches Konzept, das für die Anwendenden nachvollziehbar dargelegt werden muss.” AWMF Stufenklassifikation nach Systematik, daraus auch folgende Abbildung:

Evidenzbasierte Medizin

Das deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen IQWiG beschreibt, was unter Evidenzbasierter Medizin verstanden wird:

„eine medizinische Betreuung von Patientinnen und Patienten, die sich nicht allein auf Meinungen und Übereinkünfte stützt, sondern Evidenz einbezieht – Belege, die mit möglichst objektiven wissenschaftlichen Methoden erhoben wurden. Evidenzbasierte Medizin umfasst Werkzeuge und Strategien, die vor Fehlentscheidungen und falschen Erwartungen schützen sollen. Eine Fehlentscheidung kann in diesem Zusammenhang bedeuten, dass nützliche Interventionen nicht oder erst verspätet in die Versorgung kommen oder dass nutzlose oder gar schädliche Interventionen weite Verbreitung finden."

Der Beitrag von Jennifer Block im BMJ vor einem Jahr (2023) enthält interessante Informationen zum Thema Evidenzbasierte Medizin. Sie zitiert einige ausgewiesene Koryphäen der Evidenzbasierten Medizin und Methodik. Mark Helfand, Professor für medizinische Informatik und klinische Epidemiologie sagte beispielsweise:

“An evidence based recommendation requires two steps.” First, “an unbiased, thorough, critical systematic review of all the relevant evidence.” Second, “some commitment to link the strength of the recommendations to the quality of the evidence.”

Prof. Helfand fügte hinzu:

„Calling a treatment recommendation 'evidence based' should mean that a treatment has not just been systematically studied, says Helfand, but that there was also a finding of high quality evidence supporting its use. Weak evidence “doesn’t just mean something esoteric about study design, it means there’s uncertainty about whether the long term benefits outweigh the harms.”

Jennifer Block zitiert auch Gordon Guyatt, Professor für Methoden, Evidenz und Auswirkungen der Gesundheitsforschung, zur Erfolgsgeschichte der Evidenzbasierten Medizin:

„'Everybody now has to claim to be evidence based' in order to be taken seriously - that’s the success. But people 'don’t particularly adhere to the standard of what is evidence based medicine—that’s the failure.' When there’s been a rigorous systematic review of the evidence and the bottom line is that 'we don’t know,’' he says, then 'anybody who then claims they do know is not being evidence based.'"

Gender dysphoria in young people is rising—and so is professional disagreement, BMJ, J. Block, 23.02.2023

Evidenzpyramide

Zur Verdeutlichung der unterschiedlichen Evidenzstufen hier das Schaubild des IQWIG (von TTSB wurden die Informationen "S2k-LL KiJu GD" und "höchste Evidenzstufe" auf Sternmarkern hinzugefügt):