Hannah Barnes Interview mit Hilary Cass

Einen Monat nach der Veröffentlichung des Cass-Review-Abschluss­berichts interviewte Hannah Barnes (BBC-Reporterin und Autorin von 'Time to Think') Hilary Cass, die vor 4 Jahren eigentlich in den Ruhestand gehen wollte, um Saxophon zu lernen. Stattdessen lies Cass sich in die Pflicht nehmen, die umfassendste Überprüfung zu leiten, die es jemals zur Gender-Versorgung von Jugendlichen gegeben hat.

Hilary Cass: “Do I regret doing it? Absolutely not”, The Cass Review author on facing her critics, and how children’s gender identity services failed to “pause for thought”, newstatesman, 08.05.2024

Im Zusammenhang mit einigen interessanten Zitate aus dem Interview bietet sich die jeweils anschließende Gegenüberstellung von neuesten Aussagen von deutschen Mitgliedern der S2k-Leitlinien-Kommision (D-A-CH) an:

Pubertätsblocker

Der Cass-Abschlussbericht bestätigt, dass es keine tragfähige Begründung für Pubertätsblocker gibt, deren Einsatz unklare Behandlungsziele hat und ernsthafte Sicherheits- und Gesundheitsbedenken mit sich bringt.

Hilary Cass hadert speziell mit der vor ca. 10 Jahren beim GIDS getroffenen Entscheidung: Obwohl auch in der einzigen Revisionsstudie zum Dutch Protocol beim GIDS ab 2011 kein Nutzen nachgewiesen werden konnte, wurden die Pubertätsblockerbehandlung bereits ab 2014 von einem reinen Forschungsprotokoll (Dutch Protocol) in die klinische Routinepraxis überführt und Teenagern verabreicht, die die Kriterien des ursprünglichen Protokolls nicht erfüllten (s. Cass-Review S. 70, 2.17).

Auch in Deutschland ist die medizinische Transitionsbehandlung zur klinischen Routinepraxis geworden, obwohl ein günstiges Nutzen-Risiko-Profil für die neuere Patientenpopulation genderdysphorischer (meist ♀) Jugendlicher nie nachgewiesen wurde.

Cass konnte sich nicht erinnern, in ihrer medizinischen Laufbahn so etwas schon einmal erlebt zu haben:

„'And that’s why I think the single most generalisable message from the report is recommendation 32', which stresses the importance of rules to prevent the creep into clinical practice of treatments that have no proven benefit, while also not stifling medical innovation."

Auf die Frage nach der Basis seiner wissenschaftlichen Arbeit, sagte Prof. Dr. Romer am 01.06.2023 in der SZ:

"Zunächst gilt in der Jugendmedizin, dass Behandlungen, die für Erwachsene hinreichend evidenzbasiert und bewährt sind, für Jugendliche nicht grundsätzlich falsch sind, nur weil die Studienlage im Vergleich dünner ist. ...  Grundlage unserer heutigen Empfehlungen sind neben der gesammelten Praxiserfahrung vor allem die Erkenntnisse aus den bisherigen Verlaufsstudien, die sich am sogenannten Dutch Protocol orientiert und immer weiter verdichtet haben."

Was die Behandlung mit Pubertätsblockern angeht, so ist eine Ableitung aus der Erwachsenen-Behandlung nicht möglich und daher unlogisch. Die Orientierung am Dutch Protocol ist ebenfalls nicht nachvollziehbar, weil die genderdysphorischen Teenager von heute gar nicht die Zulassungskriterien des ursprünglichen Dutch Protocols erfüllen.

Im Spiegel (23.04.2024) stellt Prof. Dr. Romer die Behauptung auf:

Das Problem mit der wissenschaftlichen Basis von Pubertätsblockern ist, dass sie niemals in der Behandlung für sich allein stehen, sondern Teil eines Gesamtpakets sind. Deshalb ist ihr alleiniger Effekt, der häufig nur in einer vorübergehenden Nicht-Verschlimmerung der Geschlechtsdysphorie besteht, nicht isoliert nachweisbar."

Warum die Auswirkungen von Pubertätsblockade nicht nachweisbar sein sollen, bleibt unklar. Tatsächlich lässt sich durch die routinemäßigen Pubertätsblocker-Behandlungen nicht nachweisen, ob die Genderdysphorie nicht stagniert hätte oder vorübergehend gewesen wäre, wie es früher ohne Pubertätsblocker mehrheitlich der Fall war. 

Eine aktuelle NL-Studie (Rawee u. a., 2024) konnte zeigen, dass die Mehrheit der Teens, die den Wunsch äußerten, ein anderes Gender/Geschlecht zu sein, diesen Wunsch im frühen Erwachsenenalter nicht mehr verfolgten.

PB: Der Schwachpunkt ist Extrapolierung auf die natürliche Pubertät

„If puberty blockers had been a new drug, they’d have gone through very strict controls before being prescribed. The weakness in this instance was that they were already licensed in children but for completely different use [the treatment of precocious or early puberty], for which they are totally safe… It should have been subject to greater scrutiny.”

Cass erklärte, man könne nicht einfach von der Behandlung bei früh einsetzender Pubertät auf eine andere extrapolieren:

In precocious puberty … what the puberty blockers are doing is returning [abnormally high hormone levels] to normal.” But when puberty blockers are used to treat gender-related distress, doctors suppress the normal rise in sex hormones that takes place in adolescence. “It’s completely opposite.” What’s more, when used to treat gender-related distress, blockers are primarily given at a time when the brain is “developing quite complex decision-making abilities and your bones are also growing at pace. So, suppressing at that time is completely different from suppressing in younger children.”

Bei der Vorstellung der deutschen S2k-Leitlinie (20.03.2024) wurde von einem der Kommissionsmitglieder, Dr. Achim Wüsthoff, Endokrinologe, genau dieses Narrativ angeführt, die zugelassene Behandlung mit Pubertätsblocker bei pubertas praecox mache sie auch für den Off-label-Use der Pubertätsblockade sicher (S. 13 im Transskript).

Im S2k-Leitlinienentwurf selbst heißt es auf S. 141f:

Nach weithin anerkannter endokrinologischer Auffassung, die u.a. durch die verfügbare Evidenz für die Anwendung von GnRH-Analoga bei der Pubertas praecox untermauert ist, gilt laut internationaler Leitlinie der Endocrine Society eine vorübergehende Pubertätsblockade im Hinblick auf ihre somatischen Wirkeffekte als vollständig reversibel (Hembree et al., 2017)” und „Zudem stützt sich die Behandlungsempfehlung auf die bekannten hormonellen Mechanismen und die langjährigen klinischen Erfahrungen und klinischen Studien zur Pubertätsunterdrückung bei Pubertas Praecox.

Die Forscher der Mayo Clinic fanden leichte bis schwere Atrophien der Hoden (‚Schrumpfhoden‘) von biologischen Jungen, deren Pubertät blockiert wurde, was möglicherweise dauerhafte Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit hat und die Behauptungen zur „Reversibilität“ der Pubertätsblockierung infrage stellt.

Nur medikalisieren ist zu einfach - das Gesamtbild ist wichtig

Hilary Cass sagte Hannah Barnes auch:

„It’s predicated on trying to look holistically at a young person and make sense of where their gender identity fits with their broader needs. It’s very easy to give people drugs and send them away and find that they’re still not able to get out of their bedroom… because you’ve not looked at the big picture.”

Es gehe nicht um 'Trans-Jugendliche', sondern um Minderjährige mit einer Reihe komplexer Erkrankungen, von denen Genderunsicherheit ein Teil ist und darum, wie ein ganzheitlicher Dienst angeboten werden kann, der ihnen helfen kann.

Im Cass-Review-Abschlussbericht selbst steht:

66. For the majority of young people, a medical pathway may not be the best way to achieve this. For those young people for whom a medical pathway is clinically indicated, it is not enough to provide this without also addressing wider mental health and/or psychosocially challenging problems such as family breakdown, barriers to participation in school life or socialactivities, bullying and minority stress."

Der S2k-Leitlinienentwurf priorisiert die sog. gender-affirmative Versorgung, die alternativlos auf körpermedizinische Maßnahmen (die teilweise irreversibel sind) als Routinebehandlung von genderdysphorischen und ansonsten gesunden Jugendlichen hinausläuft. Prof. Dr. Romer im SZ-Interview (01.06.2023) zu Begleitproblemen von Gender-Dysphorie wie Depressionen, Ängsten:

„Fakt ist: Der weibliche Körper ist für Testosteron nicht gebaut. Das Risiko für Gefäßerkrankungen erhöht sich, man muss deshalb andere Risikofaktoren wie Rauchen oder Übergewicht möglichst vermeiden. Und abwägen: Welche Alternativen gibt es? Nicht behandeln? Wie lässt sich mit den dann erhöhten Risiken für Depressionen, Ängste oder Suizidalität umgehen? Unterm Strich kommen wir oft zu dem Ergebnis, dass für Betroffene die dauerhafte Hormonbehandlung für ein Leben entsprechend der eigenen geschlechtlichen Identität ohne Alternative ist und im Verlauf mit deutlich verbesserter psychischer Gesundheit einhergeht."

Medizinische Behandlung nur noch im Rahmen einer Studie

Cass wehrt sich gegen die Kritik, dass der Zwang zur Teilnahme an Forschungsstudien über die Auswirkungen von Pubertätsblockern und Hormonen unethisch sei.

It is not what is being proposed now that is exceptional, but rather what has taken place in the past. It is 'very common' for people to only have access to a drug if they participate in research, Cass stressed. 'Cancer drugs, for example – there are some cancer drugs that you won’t be able to have unless it’s in a trial.'”

Ein Leitlinien-Mitglied meinte in der SZ am 06.05.2024 zur Kopplung von Studienteilnahme und Pubertätsblocker-Behandlung (die zwar in Deutschland nicht verboten ist, aber auch hierzulande (wie weltweit) im Off-Label-Use erfolgt):

Die Vorgabe, nur noch im Rahmen von Studien Pubertätsblocker zu geben, sei in Deutschland nicht möglich, sagt Wiesemann. 'Bei uns darf niemandem eine zugelassene Behandlung vorenthalten werden, nur weil er nicht an einer Studie teilnehmen möchte.'"

Transition sollte nie dringend sein

Cass gab den Jugendlichen, die in England auf der Warteliste stehen, mit:

„that it is not as urgent to transition now as it may feel. 'Although the young adults [I spoke to] say they wouldn’t have listened to that when they were younger, some of them are really pleased that they did take time; that there are more ways to be trans than whether you are on a medical pathway or not; that you can express your gender identity in many different ways."

Im Cass-Review-Abschlussbericht selbst heißt es, dass insbesondere bei biologischen Mädchen die ästhetischen Ergebnisse durch eine frühe Unterdrückung der Pubertät nicht verbessert werden:

“14.56 Transgender males masculinise well on testosterone, so there is no obvious benefit of puberty blockers in helping them to ‘pass’ in later life, particularly if the use of puberty blockers does not lead to an increase in adult Height.”

Dr. Achim Wüsthoff:

„der Beginn der Pubertätsblockade ist aus meiner Sicht dann sinnvoll, wenn noch keine irreversiblen körperlichen Veränderungen stattgefunden haben. Und wir wollen ja gerade verhindern, dass diese Jugendlichen nicht in den Stimmbruch kommen, dass die Transjungen nicht eine große Brust entwickeln. Das können wir sehr effektiv und dadurch ist natürlich auch das Ergebnis, das darf man nie vergessen, das Ergebnis eines früh behandelten Jugendlichen – eines Kindes, Jugendlichen ist natürlich rein vom Aspekt her deutlich besser"


Add on: Affront gegen Eltern?

In der SZ am 06.05.2024 kritisiert Dr. Archim Wüsthoff dann auch noch Elternvereinigungen, die wegen fehlender Daten einen Behandlungsstopp fordern. Sie machten es sich zu leicht.

"Die haben nicht diese Jugendlichen vor sich sitzen, die völlig verzweifelt sind." Denn auch wenn die Datenlage mies sei, den Jugendlichen ergehe es auch mies."

Wie bitte? Wir Eltern erleben unsere Teenager nicht nur während weniger Minuten wie Dr. Wüsthoff (in seiner Sprechstunde), sondern bis zu 7/24. Wir kennen ihre Notlage und versuchen verzweifelt, ihnen zu helfen. Dabei stoßen wir auf die sehr einseitige gender-affirmative Einheitsbehandlung, die sich in Deutschland leider etabliert hat und deren Ziel, die umfassende Medikalisierung - wir als Eltern unterstützen sollen, von der wir jedoch fürchten, dass sie für unsere Kinder unangemessen, unnötig und schädlich ist. Bitter ist im Besonderen, dass wir als Eltern, die wir unsere Kinder am besten und am längsten kennen, bei den Experten kaum angehört und ernst genommen werden.

Dr. Hilary Cass führte im Rahmen des Reviews ein umfangreiches Befragung-Programm mit (ca. 1.000) jungen Menschen, Eltern, Klinikern und anderen Fachleuten durch. Sie hat Verständnis für Eltern und entlastet sie im Abschlussbericht dahingehend, dass vor dem Druck auf Familien gewarnt wird. Eltern sollten sich nicht gezwungen sehen, ihren Kindern die Transition zu erlauben, um im Rahmen der „giftigen" Debatte nicht als transphob abgestempelt zu werden.

„When you talk to these young people and their parents/carers, they want the same things as everyone else: the chance to be heard, respected and believed; to have their questions answered."

Die Gefühle von Eltern