WPATH SOC8 erschienen - Altersgrenzen wurden entfernt - Trans Teens · Sorge

Details: 17. September 2022

WPATH SOC8 erschienen - Altersgrenzen wurden entfernt

Die neuen Leitlinien der WPATH (SOC8) sind nun - nach längerer Verzögerung - erschienen. Gegenüber der Version 7 von 2012 gibt es neue Kapitel: Non-Binary, Sexual Health, Education und Eunuchs. Erstmals wurde ein eigenständiges Kapitel für Jugendliche verfasst, das unabhängig von dem für Kinder ist. Im Kapitel „Hormone-Therapy" geht es u. a. um Pubertätsblocker für Jugendliche. Kurzfristig und ohne Begründung wurden sämtliche Empfehlungen zum Mindest-Altersangaben für bestimmte medizinische Behandlungen gestrichen, obwohl es dazu keine neuen Erkenntnisse gibt. Auch das in den Drafts im Dezember 2021 noch enthaltene Kapitel „Ethik" wurde gestrichen.

Im Zentrum der „genderbestätigenden Gesundheitsversorgung" von „transgender and gender diverse” (TGD) Personen stehen die invasiven medizinischen Maßnahmen, von WPATH als „Gender-affirming medical and/or surgical treatments" (GAMSTs) bezeichnet. Psychotherapie ist nach wie vor keine eigenständige Therapie für Genderdysphorie, sie hat laut WPATH lediglich die Funktion einer möglichen Vor- und Nachsorge bzw. einer Begleitung im Sinne von Coaching bzw. Case-Management.

„Finally, while addressing mental health concerns is important during the course of medical treatment, it does not mean all mental health challenges can or should be resolved completely. However, it is important any mental health concerns are addressed sufficiently so that gender -affirming medical treatment can be provided optimally (e.g., medication adherence, attending follow-up medical appointments, and self-care, particularly during a postoperative course.” (WPATH SOC8, S65).

So soll einerseits Psychotherapie - auch für Minderjährige - keinesfalls 'obligatorisch' sein, andererseits wird aber empfohlen, den Eltern, die die Transition ihres Kindes nicht unterstützen, „Psychoeducation” zukommen zu lassen.

Das Kapitel „Mental Health” definiert Grundsätze der Versorgung bei psychischer Erkrankungen von GD-Erwachsenen und die Verknüpfung von psychischer Gesundheitsversorgung und Transitionsversorgung, dazu heißt es:

"Psychotherapy may be beneficial but should not be a requirement for gender-affirming treatment. (WPATH SOC8, Chapter 18 Mental Health)"

Trotz sehr schwacher Evidenz werden Medikamente und drastische chirurgische Eingriffe, die irreversibel sind, auch für Jugendliche empfohlen:

"'the number of studies is still low', 'there are few outcome studies that follow youth into adulthood' and 'no clinical studies have reported on profiles of adolescents who regret their initial decision'” (WPATH SOC8, S47)

Die WPATH bezeichnet Pubertätsblocker weiterhin als „fully reversible":

„Since this treatment is fully reversible, it is regarded as an extended time for adolescents to explore their gender identity by means of an early social transition” (WPATH SOC8, S112)

Ohne vorhergehende Blockierung der Pubertät, können Jugendliche ab Tannerstadium II sofort mit Cross-Sex-Hormonen beginnen, die den Körper, vor allem die Stimme, das Gesicht und die Genitalien dauerhaft verändern.

Wenn eine vorausgehende Hormontherapie nicht erwünscht ist, können Jugendliche sogar direkt operiert werden.

„WPATH’s guidelines unwittingly reveal the consumerist nature of trans ideology. They provide what appears to be a shopping list of surgeries that are recommended for children and adults with ‘trans’ identities.” J. Esses, 21.09.2022

Zur Behandlungs-Kollektion gehören u. a.: Körperkonturierung, Stimmbandoperation, Haartransplantation, Kiefervergrößerung, Fettabsaugung, Augenbrauenlifting, Lippenverkürzung, Wadenimplantate, Mastektomie (auch „Chirurgie zur Vermännlichung der Brust genannt"), Orchiektomie, Hysterektomie (Bottom-Operation), Ovariektomie, Vaginoplastik, Phalloplastik, Nippel-Tattoos, etc. (s. WPATH SOC8, S260)

WPATH Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People V8, 16.09.2022

WPATH Removes Age Limits From Transgender Treatment Guidelines, medscape, 16.09.2022

Trans ideology is a threat to children, 21.09.2022

US transgender health guidelines leave age of treatment initiation open to clinical judgment, BMJ, 27.09.2022

How Young Is Too Young for Sterilization? 28.09.2022

Not up to standard, 29.09.2022

WPATH explained, 01.10.2022

Im Vergleich zu Fassung der SOC8 vom Dezember 2021 gab es (anscheinend in letzter Minute) noch deutliche Korrekturen, die sich hauptsächlich auf die in den Drafts noch vorhandenen Altersangaben beziehen.

Die WPATH zieht es vor, jetzt keinerlei Altersgrenzen mehr festzulegen, während sie in den Drafts von Ende 2021 noch erklärte, dass sie Cross-Sex-Hormone ab 14+, Mastektomien ab 15+, Brustvergrößerungen und Gesichtsoperationen ab 16+, Metoidioplastik, Orchiektomie und Vaginoplastik, Hysterektomie ab 17+ und Phalloplastik ab einem Alter von 18 Jahren befürwortet. Dabei waren die 2021 genannten Altersgrenzen keine Minimalwerte, da die Angaben jeweils mit dem Zusatz versehen waren:

"unless there are significant, compelling reasons to take an individualized approach when considering the factors unique to the adolescent treatment time frame ."

'Individualisiert' bedeutet hier jünger. Jünger als 15 für Mastektomien. Jünger als 17 für Hysterektomien (vgl. den auf der Seite S48 entfernten Text).

Die WPATH betont nun, dass jeder Jugendliche einzigartig ist und daher Behandlungs-Entscheidungen auf der Grundlage seiner Individualität getroffen werden müssten. Damit bleiben die Richtlinien für alle Interpretationen offen. Offen ist insbesondere, was der WPATH-Ableger EPATH in Europa und die Leitlinienkommission in Deutschland daraus machen.

„There is nothing binding clinicians to the SOC, and the SOC is so broad and vague that anyone can say they're following it but according to their own biases and interpretation.”, A. Kimberly, Gender Dysphoria Alliance

Die Änderungen im Einzelnen

Liste der Änderungen

die kurzfristig in die schließlich freigegebene Endfassung der WPATH SOC8 (16.09.2022) eingeflossen sind - automatisiert ins Deutsche übersetzt:

Auf Seite S45, am Ende des Satzes nach „sind kritisch" wurde hinzugefügt: "Diese Ergebnisse konnten jedoch nicht repliziert werden."

Auf Seite S48: Der folgende Text wurde entfernt:

"Bei Erfüllung der vorgenannten Kriterien (6.12.a-6.12.g) wird folgendes Mindestalter für genderbestätigende medizinische und chirurgische Behandlungen bei Jugendlichen vorgeschlagen:
- 14 Jahre und älter für eine Hormonbehandlung (Östrogene oder Androgene), es sei denn, es gibt wichtige, zwingende Gründe für einen individualisierten Ansatz unter Berücksichtigung der besonderen Faktoren des jugendlichen Behandlungszeitraums.
- ab 15 Jahren für die Maskulinisierung der Brust, es sei denn, es liegen schwerwiegende, zwingende Gründe für einen individualisierten Ansatz vor, bei dem die für den jugendlichen Behandlungszeitraum spezifischen Faktoren berücksichtigt werden.
- ab 16 Jahren für Brustvergrößerungen, Gesichtsoperationen (einschließlich Rhinoplastik, Trachealrasur und Genioplastik) im Rahmen einer genderbestätigenden Behandlung, es sei denn, es liegen signifikante, zwingende Gründe vor, die unter Berücksichtigung der für den jugendlichen Behandlungszeitraum spezifischen Faktoren einen individualisierten Ansatz erfordern.
- ab 17 Jahren für Metoidioplastik, Orchidektomie, Vaginoplastik, Hysterektomie und fronto-orbitale Umformung im Rahmen einer genderbestätigenden Behandlung, es sei denn, es gibt signifikante, zwingende Gründe für einen individualisierten Ansatz unter Berücksichtigung der Faktoren, die für den jugendlichen Behandlungszeitraum einzigartig sind.
- ab 18 Jahren für die Phalloplastik, es sei denn, es liegen gewichtige, zwingende Gründe für einen individuellen Ansatz vor, wenn man die besonderen Faktoren des jugendlichen Behandlungszeitraums berücksichtigt."

Auf Seite S54 wurde der folgende Text entfernt:

„Viele Jugendliche, die sich Brust-Binder benutzen, benötigen in der Zukunft möglicherweise eine Brustverkleinerungsoperation (Olson-Kennedy, Warus et al., 2018).

Auf Seite S65 wurde der folgende Text entfernt:

„Wenn die oben genannten Kriterien erfüllt sind (6.12.a-6.12.g), wird Folgendes als minimal vorgeschlagen."
Und die fettgedruckte Unterüberschrift wurde wie folgt geändert: „Berücksichtigung des Alters für genderbestätigende medizinische und chirurgische Behandlungen bei Jugendlichen"

Auf Seite S65 wurde der folgende Text entfernt:

„14 Jahre und älter für eine Hormonbehandlung (Östrogene oder Androgene), es sei denn, es gibt wichtige, zwingende Gründe, einen individuellen Ansatz zu wählen, wenn man die besonderen Faktoren des jugendlichen Behandlungszeitrahmens berücksichtigt.
ab 15 Jahren für die Maskulinisierung der Brust, es sei denn, es liegen schwerwiegende, zwingende Gründe für einen individualisierten Ansatz vor, bei dem die besonderen Faktoren des jugendlichen Behandlungszeitraums berücksichtigt werden.
ab 16 Jahren für Brustvergrößerungen, Gesichtsoperationen (einschließlich Nasenkorrektur, Luftröhrenrasur und Genioplastik) im Rahmen einer genderbestätigenden Behandlung, es sei denn, es liegen wesentliche, zwingende Gründe vor, die unter Berücksichtigung der besonderen Faktoren des jugendlichen Behandlungszeitraums einen individualisierten Ansatz erfordern.
ab 17 Jahren für Metoidioplastik, Orchidektomie, Vaginoplastik, Hysterektomie und fronto-orbitale Umformung im Rahmen einer genderbestätigenden Behandlung, es sei denn, es gibt signifikante, zwingende Gründe für einen individualisierten Ansatz unter Berücksichtigung der Faktoren, die für den jugendlichen Behandlungszeitraum einzigartig sind.
18 Jahre oder älter für die Phalloplastik, es sei denn, es liegen wichtige, zwingende Gründe für einen individuellen Ansatz vor, wenn man die besonderen Faktoren des jugendlichen Behandlungszeitraums berücksichtigt.“
Die oben genannten Altersangaben dienen als allgemeine Richtschnur für die Bestimmung des Alters, in dem genderbestätigende Eingriffe in Betracht gezogen werden können. Die Alterskriterien sollten zusätzlich zu den anderen Kriterien für genderbestätigende Interventionen bei Jugendlichen berücksichtigt werden, die in den Aussagen 6.12a-f dargelegt sind. Die individuellen Bedürfnisse, die Entscheidungsfähigkeit für die in Betracht gezogene spezifische Behandlung und der Entwicklungsstand (und nicht das Alter) sind am wichtigsten, wenn es darum geht, den Zeitpunkt der Behandlungsentscheidungen für den Einzelnen zu bestimmen.

Auf Seite S65 wurde die Formulierung:

Höhere (d. h. fortgeschrittenere) Altersstufen sind für Behandlungen mit größerer Irreversibilität, Komplexität oder beidem vorgesehen.

geändert in:

Höhere (d. h. fortgeschrittenere) Altersstufen können für Behandlungen mit größerer Irreversibilität, Komplexität oder beidem erforderlich sein.

Auf den Seiten S65-S66 wurde der folgende Text entfernt:

„Die obigen Empfehlungen beruhen auf der verfügbaren Evidenz, dem Expertenkonsens und ethischen Erwägungen, einschließlich des Respekts vor der sich entwickelnden Autonomie von Jugendlichen und der Minimierung von Schäden im Rahmen einer begrenzten Evidenzbasis. In der Vergangenheit wurde in der Gesundheitsversorgung von Transgendern gezögert, Minderjährigen genderbestätigende Behandlungen mit potenziell irreversiblen Folgen anzubieten. Die in diesen Leitlinien festgelegten Alterskriterien sind niedriger als die in früheren Leitlinien festgelegten Altersgrenzen und sollen den Zugang von Jugendlichen zu genderbestätigenden Behandlungen erleichtern (Coleman et al., 2012; Hembree et al., 2017). Wichtig ist, dass die Jugendlichen für jede in Betracht gezogene genderbestätigende Intervention ihre Zustimmung erteilen und in der Lage sein müssen, ein Verständnis und eine Einschätzung der potenziellen Vorteile und Risiken der jeweiligen Intervention zu demonstrieren (siehe Aussage 6.12c)."

Auf Seite S66 wurde der folgende Text entfernt:

"Es sollte auch beachtet werden, dass das oben empfohlene Alter für den Beginn der GAHT im Vergleich zu dem Alter, in dem cis-geschlechtliche Gleichaltrige in den meisten Regionen die Pubertät mit endogenen Hormonen einleiten, verzögert ist (Palmert & Dunkel, 2012)."

„Altersempfehlungen für irreversible chirurgische Eingriffe wurden durch eine Überprüfung der vorhandenen Literatur und den Expertenkonsens von Anbietern psychischer Gesundheit, medizinischen Anbietern und Chirurgen mit großer Erfahrung in der Versorgung von TGD-Jugendlichen festgelegt."

Auf Seite S258 wurde der folgende Text entfernt:

„Die folgenden Angaben sind empfohlene Mindestalter unter Berücksichtigung der Faktoren, die für den Zeitrahmen der Behandlung von Heranwachsenden gelten, die alle anderen oben aufgeführten Kriterien erfüllen, für eine genderbestätigende medizinische und chirurgische Behandlung von Heranwachsenden.
- Hormonelle Behandlung: 14 Jahre
- Vermännlichung der Brust: 15 Jahre
- Brustvergrößerung, Gesichtschirurgie: 16 Jahre
- Metoidioplastik, Orchiektomie, Vaginoplastik,
- Hysterektomie, Fronto-orbitale Umformung: 17 Jahre
- Phalloplastik: 18 Jahre"

Correction, WPATH, 16.09.2022

Außerdem fehlt in der finalen Fassung das Kapitel „Ethik”.

Was nutzen Versorgungs-Standards, wenn es keine Standards gibt?

Nach der Aufhebung der bisherigen Mindest-Altersanforderungen für Medikamente oder Operationen bleiben nur noch vage, eher subjektive Kriterien übrig, wie 'über längere Zeit anhaltende Genderdysphorie', 'ausgeprägt', 'ausreichend emotionale und kognitive Reife'.

The way these criteria are worded, and the loss of age requirement, seems to create a situation in which doctors can perform any surgical or medical interventions they want or think appropriate. Ultimately, they say, an 'individualized approach to clinical care is considered both ethical and necessary.' Not all agree. Psychologist Leonore Tiefer wrote on Twitter, 'what is the point of ‘standards of care’ if there are no standards?'”

No Minimum Age Requirements for Gender Surgeries, Lisa Selin Davis, 17.09.2022

Riittakerttu Kaltiala zu den SOC8-Empfehlungen für Jugendliche

Die finnische Forscherin Riittakerttu Kaltiala kritisiert die Referenzierung des Niederländischen Modells für genderdysphorische Jugendliche scharf:

"I think the Dutch model [of puberty blockers, followed by cross-sex hormones and surgery] is still presented in too positive a light [in SOC 8], because actually the Dutch model of care is based on one very small study with carefully selected patients. And the comparison group that they used in this study was not comparable to the intervention [or treatment] group."

"The evidence base for the Dutch model is very weak, and this is not [sufficiently] acknowledged in the [new WPATH] standards of care."

"First we published the finding that patients actually present with much more severe psychiatric disorders than the Dutch were talking about. Secondly, most of the patients nowadays have adolescent-onset of gender dysphoria, and the Dutch model is not for that [patient group] at all."

"There's so much we don't yet know, that we should be really cautious and vigorously obtain new research knowledge, evidence for what would be the best course of action [with today’s dysphoric youth]. And therefore, I don't think it is appropriate to give way to initiating [medical treatment] more quickly and more easily with younger people."

Shaky foundations, B. Lane, 30.09.2022

Was hat es mit dem Kapitel ‚Eunuchs‘ auf sich?

Castrated 'Eunuchs' are Trans, Need Affirming care, says Professional Body, Michaux, 17.09.2022

Was ist WPATH?

WPATH ist das Kürzel für World Professional Association for Transgender Health. WPATH gibt im Abstand von mehreren Jahren die sog. Standards für die „Transgender”-Versorgung heraus.

Es handelt sich um einen weltweiten Verband, der allerdings eindeutig von Organisationen aus den USA dominiert wird. Fast 3/4 der Organisationen, die die Standards of Care unterzeichnet haben, stammen aus den USA im Vergleich zum Rest der Welt. Ein wesentlicher Anteil der Organisationen (geschätzt 20 %) sind keine medizinischen oder universitären Einrichtungen.

Wie bei den Organisationen stammen 75 % der 4.151 Einzel-Mitglieder aus den USA, 17 aus Germany (Stand: 21.11.2022), davon keine/r GEI-zertifiziert.

Beyond WPATH