Spektakuläres Urteil zu PB und CSH

The Lud, Public domain, via Wikimedia CommonsAm 01.12.2020 veröffentlichte der High Court in London das Urteil im Prozess Keira Bell gegen den NHS/GIDS London. Die Verschreibung von Pubertätsblockern (PB) und Cross-Sex-Hormonen (CSH) wurde als experimentell und risikobehaftet bezeichnet. Kindern und Jugendlichen dürfen sie in den meisten Fällen nicht mehr ohne gerichtliche Genehmigung verschrieben werden. Im Mittelpunkt des Verfahrens stand die Frage, ob eine rechtsgültige Einwilligung von Kindern und Jugendlichen möglich ist und welche Qualität die Aufklärungsinformationen hatten.

Puberty blockers: Under-16s 'unlikely' to be able to give informed consent, BBC

Das Urteil des High Courts im Fall Keira Bell, 01.12.2020

Society for Evidence Based Gender Medicine zum Urteil des High Courts, 03.12.2020

The High Court hands down a historic judgment to protect vulnerable children, Transgendertrend

The Tavistock's Experimentation with Puberty Blockers: The Judicial Review, M. Biggs, 03.12.2020

An English ruling on transgender teens could have global repercussions, 12.12.2020

A British Court Breaks Gender Fever, A. Shrier, 04.12.2020

The Judicial Review of Puberty Blockers, Dezember 2020

NHS/GIDS änderte Behandlung

Die beklagte britische Genderklinik des NHS GIDS hatte unverzüglich am 01.12.2020 ihre Behandlungsrichtlinien geändert.

• Die Genderklinik behandelt Transjugendliche unter 16 Jahren nur noch nach gerichtlicher Prüfung bzw. Verfügung mit Pubertätsblockern.
• Jugendliche, die sich in einer laufenden PB/Hormon-Behandlung befinden, bekommen bis zum 22.12.2020 ein sog. Review. Ihre Behandlung wird daraufhin entweder gerichtlich überprüft oder die Medikamente werden unter klinischer Kontrolle und mit angemessener psychosozialer Unterstützung abgesetzt.
• Bei Jugendlichen zwischen 16 und 18 Jahren wird die Behandlung fortgesetzt, wenn die Eltern nicht intervenieren. Zudem wird die Behandlung erneut geprüft. Im Zweifelsfall wird eine gerichtliche Überprüfung eingeleitet.

Hinweis: Nach dem Revisionsurteil vom 17.09.2021 wurden die Behandlungsrichtlinien wieder gelockert, u. a. wurde eine multiprofessionelle Überprüfungsgruppe für formelle Prüfverfahren eingesetzt, s. auch » Informierte Einwilligung – die heiße Kartoffel

Tavistock puberty blocker study published after 9 years, BBC, 12.12.2020

Die wesentlichen Punkte des Urteils vom 01.12.2020

Es handelt sich um ein sehr interessantes Urteil des High Court im Fall Bell und A gegen Tavistock und Portman NHS Trust, das möglicherweise weltweit zu Konsequenzen in der derzeitig üblichen Behandlung von Jugendlichen mit Genderdysphorie führen wird. Die wichtigsten Punkte sind:

In der gerichtlichen Überprüfung ging es um die Rechtmäßigkeit der Praxis der Genderklinik, Kindern und Jugendlichen mit Genderdysphorie ab 10 Jahren Pubertätsblocker zu verschreiben. Das Gericht befasste sich nicht mit der Entscheidung, ob es Vorteile oder Nachteile bei der Behandlung von Kindern mit Genderdysphorie mit pubertätshemmenden Medikamenten gibt. Im Mittelpunkt standen die rechtlichen Voraussetzungen für die Einholung der Zustimmung zur Durchführung der medizinischen Behandlung, im Besonderen die Ermittlung der Umstände, unter denen Kinder und Jugendliche von Rechts wegen für die Erteilung einer gültigen Zustimmung zur Behandlung zuständig sind. Bei Jugendlichen unter 16 Jahren war die spezielle Frage, ob sie überhaupt die Kompetenz in Bezug auf die Entscheidung, PBs für GD zu nehmen, erlangen können.

Um eine Einwilligung erteilen zu können, müsse ein Kind bzw. Jugendlicher sämtliche der folgenden Informationen verstehen, behalten und abwägen:

• die unmittelbaren Folgen der Behandlung in physischer und psychologischer Hinsicht;
• die Tatsache, dass die große Mehrheit der Patientinnen, die pubertätshemmende Medikamente einnehmen, mit der Verwendung von Cross-Sex-Hormonen fortfahren und somit ein Weg zu viel größeren medizinischen Eingriffen vorgezeichnet ist;
• die Beziehung zwischen der Verwendung von Cross-Sex-Hormonen und der anschließenden Operation mit den Folgen eines solchen Eingriffs;
• die Tatsache, dass Cross-Sex-Hormone zu einem Verlust der Fruchtbarkeit führen können;
• die Auswirkungen von geschlechtsübergreifenden Hormonen auf die sexuelle Funktion;
• die Auswirkungen, die dieser Schritt auf diesen Behandlungspfad auf zukünftige und lebenslange Beziehungen haben kann;
• die unbekannten körperlichen Folgen der Verwendung von pubertätshemmenden Medikamenten; und
• die Tatsache, dass die Evidenzbasis für diese Behandlung noch höchst unsicher ist.

Das Gericht hielt es für höchst unwahrscheinlich, dass ein Kind im Alter von 13 Jahren oder jünger in der Lage wäre, der Verabreichung von Pubertätsblockern zuzustimmen.

Es sei auch sehr zweifelhaft, dass ein Kind im Alter von 14 oder 15 Jahren die langfristigen Risiken und Folgen der Verabreichung von Pubertätsblockern verstehen und abwägen könne.

In Bezug auf Jugendliche ab 16 Jahren besteht nach der Rechtslage die gesetzliche Vermutung, dass sie in der Lage sind, einer medizinischen Behandlung zuzustimmen. Angesichts der langfristigen Folgen der in diesem Fall in Rede stehenden klinischen Interventionen und angesichts der Tatsache, dass die Behandlung innovativ und experimentell ist, erkannte das Gericht an, dass Kliniker diese als Fälle betrachten können, in denen vor Beginn der Behandlung mit PB die Genehmigung des Gerichts eingeholt werden sollte.

Urteilsbegründungen

Als Begründungen für eine Einschaltung von Gerichten werden genannt:

„First, the clinical interventions involve significant, long-term and, in part, potentially irreversible long-term physical, and psychological consequences for young persons. The treatment involved is truly life changing, going as it does to the very heart of an individual’s identity.

Secondly, at present, it is right to call the treatment experimental or innovative in the sense that there are currently limited studies/evidence of the efficacy or long-term effects of the treatment. ... we consider this treatment to be one where the protective role of the court is appropriate."

Das Gericht stellte zudem fest:

Ausgangspunkt ist die Betrachtung der Art der vorgeschlagenen Behandlung. Die Verabreichung von PB an Kinder in der Pubertät ist aus den folgenden Gründen eine sehr ungewöhnliche Behandlung.

Erstens besteht eine echte Unsicherheit über die kurz- und langfristigen Folgen der Behandlung, und es gibt nur sehr wenige Beweise für ihre Wirksamkeit und für das, was sie erreichen soll. Dies bedeutet, dass sie unserer Ansicht nach korrekt als experimentelle Behandlung bezeichnet wird.

Zweitens herrscht Unklarheit über den Zweck der Behandlung: insbesondere darüber, ob sie in einem „hormonneutralen“ Zustand eine „Denkpause“ einlegt. Oder ob es sich um eine Behandlung handelt, die die Auswirkungen der Pubertät und damit die Notwendigkeit eines größeren chirurgischen und chemischen Eingriffs zu einem späteren Zeitpunkt begrenzt, wie im Bericht der Gesundheitsforschungsbehörde erwähnt.

Drittens sind die Folgen der Behandlung sehr komplex und potenziell lebenslang und lebensverändernd in der grundlegendsten vorstellbaren Weise. Die Behandlung trifft den Kern der Identität eines Individuums und ist daher als medizinische Behandlung möglicherweise einzigartig.

Normalerweise „medical treatment is used to remedy, or alleviate the symptoms of, a diagnosed physical or mental condition, and the effects of that treatment are direct and usually apparent. The position in relation to puberty blockers would not seem to reflect that description.“

In der Anhörung argumentierte die Genderklinik, dass die Phase der Verwendung von PB und die Phase der Verwendung von Cross-Sex-Hormonen völlig getrennt sind und die Betroffenen jederzeit die Behandlung beenden könnten. Das Gericht schloss sich dieser Ansicht nicht an:

„In our view this does not reflect the reality. The evidence shows that the vast majority of children who take PBs move on to take cross-sex hormones, that Stages 1 and 2 are two stages of one clinical pathway and once on that pathway it is extremely rare for a child to get off it."

Auch den Argumenten der Genderklinik, dass Pubertätsblocker Zeit zum Nachdenken gäben, folgte das Gericht nicht:

„But the use of puberty blockers is not itself a neutral process by which time stands still for the child on PBs, whether physically or psychologically. PBs prevent the child going through puberty in the normal biological process. As a minimum it seems to us that this means that the child is not undergoing the physical and consequential psychological changes which would contribute to the understanding of a person’s identity. There is an argument that for some children at least, this may confirm the child’s chosen gender identity at the time they begin the use of puberty blockers and to that extent, confirm their GD and increase the likelihood of some children moving on to cross-sex hormones. Indeed, the statistical correlation between the use of puberty blockers and cross-sex hormones supports the case that it is appropriate to view PBs as a stepping stone to cross-sex hormones."

Das Gericht bezweifelt, dass Kinder und Jugendliche, auch wenn sie das Konzept des Fruchtbarkeitsverlustes verstehen können, eine Vorstellung davon haben, wie sich dies auf ihr Erwachsenenleben auswirken wird. Zudem kann sich die Einstellung zu eigenen Kindern bis ins Erwachsenenalter ändern. Das Hineinversetzen in eine ungewisse Zukunft wird für Pubertierende, die aufgrund der GD erheblich belastet und verletzlich sind, als schwierig angesehen.

Die Problematik, von Kindern und Jugendlichen eine informierte Zustimmung zu erhalten, sieht das Gericht durch den Mangel an Beweisen für die Wirksamkeit von PBs bei der Behandlung von GD und die langfristigen Ergebnisse der Verwendung von PBs noch verschärft. Interessanterweise bietet der NHS auch keine Eizell- oder Spermienkonservierung an, wenn Jugendliche mit PB/CSH behandelt werden.

Nicht die Tatsache, dass es sich um ein experimentelles Verfahren handelt, ist für das Gericht entscheidend, sondern

„However, the combination here of lifelong and life changing treatment being given to children, with very limited knowledge of the degree to which it will or will not benefit them, is one that gives significant grounds for concern. We do not think that the answer to this case is simply to give the child more, and more detailed, information. The issue in our view is that in many cases, however much information the child is given as to long-term consequences, s/he will not be able to weigh up the implications of the treatment to a sufficient degree. There is no age appropriate way to explain to many of these children what losing their fertility or full sexual function may mean to them in later years."

Das Gericht stellt klar, dass es nicht darum geht, Kindern und Jugendlichen noch mehr oder andere Informationen zur Verfügung zu stellen und mit ihnen zu besprechen. Es geht vielmehr um die Fähigkeit von Kindern und Jugendlichen, diese Informationen zu verstehen und vor allem für ihre Zukunft abzuwägen:

„The approach of the defendant appears to have been to work on the assumption that if they give enough information and discuss it sufficiently often with the children, they will be able to achieve Gillick competency. As we have explained above, we do not think that this assumption is correct.“

Laut Gericht gibt es keinen altersgerechten Weg, um vielen dieser Kinder zu erklären, was der Verlust ihrer Fruchtbarkeit oder ihrer vollen sexuellen Funktion für sie in späteren Jahren bedeuten könnte.

Das Gericht konstatiert den Mangel einer soliden Evidenzbasis

Bei dem Gerichtsverfahren ging es hinsichtlich der Behandlung von Jugendlichen mit Genderdysphorie vor allem um die Verschreibung von Pubertätsblockern.

Was sind Pubertätsblocker? (s. auch wikipedia)
Es handelt sich um GnRHa-Pharmazeutika (gonadotropin releasing hormone agonists), das sind Medikamente, die den Teil der Hypophyse abschalten, der die normale Pubertät stimuliert. Sie sind zugelassen für die Behandlung der vorzeitig auftretenden Pubertät (Pubertas praecox) bei Kindern unter 8 Jahren. Außerdem sind sie z. B. zugelassen für die Behandlung von Endometriose, Prostatakrebs, Brustkrebs bei Erwachsenen. Und sie sind zugelassen zur pharmakologischen Behandlung von paraphilen Störungen bei Sexualstraftätern oder Männern mit einem hohen Risiko für Sexualstraftaten (sog. "chemische Kastration"). Markennamen z. B.: Decapeptyl, Lupron

Aufgrund der Anhörung und eigener Recherchen stellte das Gericht fest, dass die Anwendung bei Genderdysphorie noch immer experimentell und im Off-label-Use erfolgt. Off-Label-Use bedeutet, dass sie nicht zugelassen sind, für den Einsatz, die normale gesunde Pubertät bei Jugendlichen zu unterbrechen. GnRHa sind nicht nur in Großbritannien nicht zugelassen, sondern nirgends weltweit.

Zudem wurde vom High Court die Option gesehen, dass die Behandlung mit PB die GD möglicherweise unterstützt, während es ohne eher möglich ist, dass sie sich von selbst löst.

Das Gericht zeigte sich zudem überrascht, dass die beklagte Genderklinik etliche seiner Fragen nicht plausibel beantworten konnte, z. B.

• Warum änderte sich die Geschlechterverteilung der überwiesenen Mädchen und Jungen zwischen 2011 etwa 50/50 bis ins Jahr 2019 zu 76 % biologischen Mädchen?
• Warum stieg die Überweisungsquote von 97 im Jahr 2009 auf 2.519 Überweisungen im Jahr 2018?
• Warum haben genderdysphorische Jugendliche eine höhere Prävalenz von Erkrankungen des autistischen Spektrums?

Zudem konnten etliche Statistiken, um die das Gericht gebeten hatte, von der Genderklinik nicht geliefert werden, z. B. zur Anzahl bzw. dem Anteil der Überweisungen mit ASD oder für Pubertätsblocker, außerdem Zahlen darüber, wie viele Jugendliche von den Pubertätsblockern zu den Cross-Sex-Hormonen gewechselt hatten.

Eine 2011 begonnene Studie der Genderklinik konnte angeblich wegen der Coronavirus-Pandemie nicht in der endgültigen Fassung vorgelegt werden.

Das Urteil macht den Notstand offensichtlich

Weil dieses Gerichtsverfahren vermutlich das Aus für die Verschreibung von Pubertätsblockern ist, macht es nun gleichzeitig in drastischer Weise den inakzeptablen Notstand der gender-affirmativen Behandlung von genderdysphorischen Jugendlichen sichtbar. Weder die Londoner Genderklinik kann ihnen offensichtlich anstelle der medikamentösen Intervention alternative therapeutische Behandlungsmöglichkeiten anbieten, noch wurden andernorts solche Konzepte entwickelt. Nur außergewöhnlich selten behandeln Gender-Ambulanzen oder Psychologen/Psychiater genderdysphorische Jugendliche tatsächlich ergebnisoffen und ohne Pubertätsblocker.

Der gesunde Menschenverstand

Keira Bell äußerte u. a. zum Urteil des High-Courts:

„This judgment is not political, it's about protecting vulnerable children, ... I'm delighted to see that common sense has prevailed."

International agierende Online-Klinik GenderGP ignoriert das Urteil, The Times, 12.12.2020