Sehr geehrte Damen und Herren,

als Eltern¹ von Kindern, die seit der Pubertät² oder im jungen Erwachsenenalter ohne frühkindliche Vorgeschichte ihr Gender/Geschlecht infrage stellen, gender-inkongruent sind und sich aufgrund entsprechenden Leidensdrucks (= Genderdysphorie) in der sozialen, rechtlichen oder medizinischen Transition befinden, bitten wir um Ihre Aufmerksamkeit. Wir sind über die Behandlungs- bzw. Versorgungs-Situation unserer Teens & Twens in Deutschland äußerst besorgt.

WPATH-Orientierung

Gerade wurde der Entwurf der neuen S2k-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter – Diagnostik und Behandlung” (LL) in der Presse vorgestellt. Wie uns Herrn Kölch, Mitglied der LL-Kommission, bereits 2022 mitgeteilt hatte und wir aus dem Echo zur Pressekonferenz entnehmen können, orientieren sich die Empfehlungen der Leitlinie sehr stark an den WPATH SOC8 sowie an der Leitlinie der Endocrine Society.

Durch die im März 2024 geleakten WPATH-Akten³ ist noch offensichtlicher geworden, dass den gender-affirmativen Behandlern Schwachstellen und ungeklärte Risiken der Gabe von Pubertätsblockern und gegengeschlechtlichen Hormonen sehr wohl bewusst sind, sie aber keine Konsequenzen daraus ziehen. Auch insofern stellt sich die WPATH als Autorität auf dem Gebiet der Gesundheitsversorgung von Transgendern selbst in Frage, sie agiert eher als parteiische Lobbygruppe, denn als unabhängige medizinisch und/oder wissenschaftliche Organisation. Die Mitglieder der WPATH wissen, dass es bei jungen Patienten vielfaches Bedauern gibt, aber sie weisen Berichte von Detransitionierten zurück. Die Medikalisierung vulnerabler Minderjähriger ohne hinreichende Evidenzbasis als „medizinisch notwendig“ zu bezeichnen, ist ganz offensichtlich unangebracht und irreführend. Es gibt kaum Beweise für den Nutzen, aber es bestehen viele Bedenken zu langfristigen Schäden.

Im Rahmen des Cass-Reviews⁴ bewertete ein unabhängiges Team von Forschungsmethodikern alle aktuellen Behandlungsrichtlinien und -empfehlungen nach der international anerkannten AGREE-II-Methode. Die AAP-Behandlungsempfehlungen 2018 gehörten zu den Schlusslichtern unter den 23 überprüften Leitlinien, die WPATH-Behandlungsempfehlungen und die der Endocrine Society schnitten kaum besser ab. Es wurde ein deutlicher Mangel an Unabhängigkeit bei der Autorenschaft der Leitlinien festgestellt, außerdem zirkuläre Verweise, d. h. eine nicht evidenzbasierte Leitlinie wurde verwendet, um die Empfehlung einer anderen nicht evidenzbasierten Leitlinie zu rechtfertigen. Die WPATH weigerte sich, die Ergebnisse ihrer eigenen systematischen Überprüfungen im Kapitel Jugendliche (SOC8) anzuerkennen. Nur die schwedischen und finnischen Behandlungsempfehlungen erschienen glaubwürdig.

„45. The findings raise questions about the quality of currently available guidelines. Most guidelines have not followed the international standards for guideline development, and because of this the research team could only recommend two guidelines for practice – the Finnish guideline published in 2020 and the Swedish guideline published in 2022.”

Selbst die Behauptungen der WPATH, die der Legitimation der Pubertätsblockade dienen sollen, nämlich dass sie eine Pause zum Nachdenken verschaffe, zudem reversibel sei und Genderdysphorie (GD) reduziere, wurden gerade in letzter Zeit häufiger widerlegt als gestützt (z. B. NICE⁵ 2020a, 2020b;

Zepf u. a. 2024⁶, Cass-Review 2024⁴). Auch die unverantwortliche Übertreibung von Suizidgefahr und Selbstverletzung bei GD entspricht nicht dem Stand der Forschung (Ruuska u. a.⁷, 2024, Biggs, 2022⁸) und dient vermutlich eher einer Art „Risiko-Kalibrierung“ der drastischen Neben- und Folgewirkungen invasiver medizinischer Maßnahmen, nach dem Motto „Lieber ein infertiles Kind als ein totes Kind“ um vor allem Eltern zu beeindrucken.

Die Orientierung an den WPATH-Empfehlungen ist aus unserer Sicht hoch problematisch, insbesondere weil sie allein auf die gender-affirmative Versorgung fokussieren, die die Teenager in der Regel routinemäßig zur medizinischen Transition führt, zu der ihnen keine Alternative angeboten wird.

Diese „Wahl” für Teenager, die sich in einer GD-Notlage befinden, zwischen der gender-affirmativen Versorgung durch medizinische Transition oder NICHTS, war einer der Gründe, warum Tavistock-GIDS aufgelöst wurde. Im press briefing zum Entwurf der S2k-Leitlinie wurde gesagt (Fr. Maur), dass für unsere Teenager zur Klärung bzw. Beistand ihrer Notlage zukünftig noch nicht einmal die Indikation für eine Psychotherapie als nicht invasive Behandlungs-Alternative gestellt werden kann, solange keine Komorbiditäten feststellbar sind. Genderinkongruenz (nach ICD-11 entpathologisiert) und Genderdysphorie (DSM-5 mit Stress oder Beeinträchtigung  - klinisch signifikant) wurden in diesem Zusammenhang nicht unterschieden.

Behandlungen, für die es keine ausreichende Evidenz gibt, sind nicht zu rechtfertigen

Wegen der fehlenden Evidenz musste die als S3 geplante LL letztlich auf S2k herabgestuft werden. Bei jeder einzelnen konsensabgestimmten Empfehlung stellt sich die Frage, wie sie ohne Evidenzbeweis zustande gekommen und vertretbar ist, insbesondere wenn sie auf drastische invasive und teilweise irreversible medizinische Maßnahmen hinausläuft, bei denen der Nachweis des langfristigen Nutzens gerade für die Einwilligung von Minderjährigen und jungen Erwachsenen mit GI/GD außerordentlich wichtig wäre.

Hilary Cass sagte in einem BMJ-Interview⁹:

„I can’t think of another area of paediatric care where we give young people a potentially irreversible treatment and have no idea what happens to them in adulthood.“

Minderjährige und ihre Eltern können nicht einwilligen

Weder für die Teenager selbst noch für die Eltern ist die Einwilligung in eine derart drastische und lebensverändernde Behandlung wie die medizinische Transition zweifelsfrei und in angemessener Weise möglich, zum einen, weil die Evidenz äußerst niedrig ist, zum anderen weil die Behandlungsfolgen auch die fernere Zukunft der Behandelten betreffen, wenn neue Entwicklungsaufgaben wie die berufliche Entwicklung, das Eingehen langfristiger intimer Beziehungen und Freundschaften oder die Gründung einer Familie in den Mittelpunkt treten.

Der U-Turn in anderen Ländern

England und die skandinavischen Länder scheinen aus den Erfahrungen und Fehlern der Vergangenheit gelernt zu haben und sind vorsichtiger geworden. Nachdem ihre unabhängig voneinander durchgeführten systematische Evidenzprüfungen zu Pubertätsblockern und Cross-Sex-Hormonen eine sehr geringe bzw. nicht schlüssige Evidenz erbracht haben, die nicht geeignet ist, Empfehlungen invasiver Behandlungsmethoden zu unterstützen, kehren sie von WPATH ab, schränken diese Off-Label-Medikation stark ein, bieten als Primär­therapie stattdessen nicht-invasive psychologische bzw. psycho-soziale Unterstützung an und kümmern sich um parallel bestehende psychiatrischen und neurologischen Probleme (NICE⁵ 2020a, 2020b, COHERE 2020¹⁰; Ludvigsson u. a. 2023¹¹; Socialstyrelsen 2022¹², Cass 2024⁴).

Der NHS in England hat gerade vor kurzem sämtliche Verweise und Links auf WPATH aus den Richtlinien PB und CSH gelöscht¹³. Das Fazit des Cass-Abschlussberichts⁴ lautet:

„For most young people, a medical pathway will not be the best way to manage their gender-related distress.”

Auch die direkte und indirekte Referenzierung auf das Dutch Protocol ist wissenschaftlich überholt. Es ist aus heutiger Sicht von schlechter Qualität, methodisch sehr fehlerhaft und kann nicht auf die heutige Kohorte von meist GD-Teens angewendet werden, die erst seit der Pubertät GD zeigen, demgegenüber aber vielfach schon zuvor psychologisch oder psychiatrisch auffällig waren und für die eine Transition nach dem ursprünglichen Protokoll sogar kontraindiziert gewesen wäre.¹⁴

Selbst die WHO¹⁵ schrieb am 15.01.2024:

"Die Evidenzbasis für Kinder und Jugendliche ist begrenzt und variiert hinsichtlich der längerfristigen Ergebnisse einer gender-affirmativen Versorgung von Kindern und Jugendlichen."

Die 180-Grad-Abkehr von den WPATH-Leitlinien in einigen europäischen Ländern wird zum einen mit der äußerst dünnen bzw. nicht schlüssigen Datenlage begründet. Zum anderen wird in diesen Ländern davon ausgegangen, dass junge Menschen die Tragweite ihrer Entscheidung für eine medizinische Transition nicht überblicken können, weil sie ihre noch ungewisse Zukunft betrifft.

Wir warnen

Es ist uns unverständlich, warum die Leitlinienkommission für D-A-CH trotz derselben internationalen Studienlage wie die von WPATH abgekehrten Länder, am trans-affirmativen Ansatz festhält. Indem sie die Leitlinie an den WPATH-Empfehlungen orientiert und noch immer das Dutch-Protocol referenziert. Durch die rückwärts orientierte Konsentierung von Empfehlungen, die dem Affirmation-Only-Trend entsprechen, geraten die ExpertInnen unter einen ungeheuerlichen Rechtfertigungsdruck und beteiligen sich am Medizin-Skandal, der in den nächsten Jahren auch für die Öffentlichkeit sichtbar werden wird.

Angesichts der neuen Leitlinie zur Behandlung von GI/GD bei KiJu in D-A-CH und den Anstrengungen, die derzeit unternommen werden, Teenager, die ihr Gender/Geschlecht infrage stellen, systematisch, immer früher und schneller über digitale Infrastruktur-Projekte wie EMPOWER-TRANS*¹⁶ auf die Schiene der medizinischen Transition zu routen, ist zu vermuten, dass es leider verstärkt zu Überdiagnosen, falsch-positiven Fällen mit unnötiger Medikalisierung kommen wird. Der Ausbau neuer gender-affirmative Beratungsstellen und Kliniken für Transgender-Health ist in vollem Gange. Parallel wird die rechtliche Transition vereinfacht.

Wir warnen davor, die Zahl der geschädigten Jugendlichen und jungen Erwachsenen durch die gender-affirmative invasive Einheitsbehandlung in Deutschland deutlich zu vergrößern.

Drastische medizinische und lebensverändernde Interventionen sollten immer die letzte Option sein und nicht die Behandlung der ersten Wahl, wie es zurzeit routinemäßig in Deutschland der Fall ist. Die Jugendliche befinden sich in einer Krise, sind durch die Pubertät risikobereit und ihre Exekutiv-Funktionen sind noch nicht ausreichend entwickelt. Sie vertrauen den ExpertInnen und nehmen praktisch jedes Angebot an, das eine schnelle Linderung ihrer Notlage verspricht, ohne lange die Vor- und Nachteile abzuwägen, die vor allem ihre Zukunft betreffen. Anstatt die Probleme von Jugendlichen (insbes. ♀) unangemessen und unnötig zu medikalisieren, wäre eine Verschiebung invasiver Eingriffe bis ins „reife Erwachsenenalter“ sinnvoll, um ihnen eine offene Zukunft zu ermöglichen. Gerade für biologische Mädchen besteht an sich kein Zeitdruck wie im Cass-Review zu lesen ist:

“14.56 Transgender males masculinise well on testosterone, so there is no obvious benefit of puberty blockers in helping them to ‘pass’ in later life, particularly if the use of puberty blockers does not lead to an increase in adult Height.”

Riittakerttu Kaltiala¹⁷, finnische Expertin, rät dazu, die Situation zu beobachten, den genderverwirrten Teenager zu beruhigen und die Ängste der Familie und mögliche damit verbundene Probleme zu behandeln. Die meisten wachsen während der Pubertät aus ihrer Genderverwirrung heraus, wenn sie nicht endokrinologisch behandelt werden.

In den Niederlanden¹⁸ wurde gerade erneut ein klarer Abnahmetrend der Gender-Unzufriedenheit vom 11. Lebensjahr bis zum Erwachsenenalter festgestellt, der eine Medikalisierung mehr infrage stellt als dass deren Notwendigkeit angemessen erscheinen würde. In Deutschland dürfte ein solcher Abnahmetrend der Gender-Unzufriedenheit vermutlich kaum anders ausfallen.

Fragen

Wie kann es sein, dass alleinige Psychotherapie als Intervention bei GD in Deutschland für wirkungslos bzw. nur partiell entlastend gehalten wird, während Psychotherapie und psychosoziale Betreuung in anderen Ländern wieder erstes Mittel der Wahl bei genderdysphorischen Minderjährigen geworden ist?

Wie können die Mitglieder der Leitlinienkommission die überwiegend im Konsens abgestimmten Empfehlungen medizinischer Maßnahmen mit ihren gravierenden iatrogene Behandlungsfolgen, wie Infertilität, Anorgasmie, lebenslange Medikation (d. h. auch Abhängigkeit vom Gesundheitswesen) und Verkürzung der Lebenserwartung plus eine Menge Ungewissheiten mit dem hippokratischen Eid in Einklang bringen?

Akzeptanz statt Medikalisierung und Chirurgie: Wäre es im 21. Jahrhundert nicht sinnvoller, das Selbstbewusstsein der betroffenen Teenager so zu stärken, dass sie mit ihrem natürlichen gesunden Körper gegenüber allen Konventionen „bestehen“ und ihre persönlichen Ziele erreichen können, statt den Körper durch Hormone und Chirurgie leidlich einem Ideal passend und lebenslang von der Medizin abhängig zu machen?

Schlussfolgerungen

Wir halten die frühe und systematische Gender-Affirmative Behandlung nicht für zweckmäßig und ethisch akzeptabel, da sie aus unseren gesunden Jugendlichen lebenslange PatientInnen macht und ihre Zukunft unverhältnismäßig einschränkt.

Da GD nicht mehr als Krankheit gilt, sollte nun auch endlich Schluss sein mit der unnötigen Medikalisierung von Teenagern, die Probleme mit ihrem Gender/Geschlecht haben.

Unsere Kinder haben ein Recht auf eine offene Zukunft¹⁹ und auf körperliche Unversehrtheit (§ 2 GG, §1631c). Jugendliche und junge Erwachsene brauchen mindestens die Wahlfreiheit in Form von nicht-invasiver Behandlungs-Alternativen!

Eine ganzheitliche Behandlung unserer Kinder sollte nicht nur auf kurzfristige Ziele fokussieren, sondern vor allem das zentrale Ziel haben, jungen Menschen zu helfen, sich zu entwickeln und ihre Lebensziele zu erreichen.

Appell

Es ist unethisch, die schlechte Qualität der Evidenz anzuerkennen, dann aber dennoch - ohne Nutzen und Schaden ausreichend zu kennen - starke Empfehlungen für die medizinische Transition von Minderjährigen auszusprechen. PB- und CSH-Behandlungen sind keine trivialen, sondern lebensverändernde Eingriffe.

Stoppen Sie die Veröffentlichung der an WPATH-SOC orientierten Leitlinie! Nehmen Sie den Abschlussbericht des Cass-Reviews als Gelegenheit innezuhalten, die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse zu studieren um auf dieser Basis für Heranwachsende in Deutschland eine angemessene gender-medizinische Versorgung zu entwickeln, die auf Evidenz und Wissen beruht und äußerste Vorsicht bezüglich invasiver Interventionen walten lässt.

Mit freundlichen Grüßen

gez. David Allison
Interessengemeinschaft Transteens-Sorge-berechtigt

Referenzen