TTSB-Stellungnahme zur medizinischen Transition von Minderjährigen

Details: 14. Oktober 2023

Die nachfolgende Stellungnahme ist für Eltern gedacht, die ExpertInnen oder Institutionen erklären wollen oder müssen, warum sie gegenüber der medizinischen Transition ihres Kindes skeptisch sind.

TTSB - Stellungnahme zur medizinischen Transition von Minderjährigen

Als Eltern¹ von Kindern, die seit der Pubertät² oder im jungen Erwachsenenalter ohne frühkindliche Vorgeschichte ihr Gender/Geschlecht infrage stellen, genderinkongruent sind und sich aufgrund entsprechenden Leidensdrucks (= Genderdysphorie) in der sozialen, rechtlichen oder medizinischen Transition befinden, möchten wir um Ihre Aufmerksamkeit bitten.

Genderdysphorie (GD) ist eine schwere psychische Notlage, die wir sehr ernst nehmen und die uns in der Regel zwingt, professionelle Hilfe im Gesundheitswesen zu suchen. Wir haben keinerlei Vorbehalte gegenüber Erwachsenen, die nach eingehender Exploration ihrer Situation transitionieren.

Wir möchten Ihnen die wichtigsten Gründe nennen, warum Eltern nicht bestätigen können, dass ihr genderdysphorisches Kind ein anderes Geschlecht/Gender haben soll als es bis zur Pubertät hatte oder dass es das Geschlecht wechseln könnte, obwohl sie es sehr gut kennen und seine Notlage gut verstehen. Aufgrund der nachfolgenden Punkte ist es für viele Eltern auch nicht möglich, einer Hormontherapie bzw. einer medizinischen Transition zuzustimmen.

ExpertInnen leiten meist schnell eine medizinische Behandlung der GD ein

Jugendliche, die ihre Genderidentität und ihren Genderausdruck infrage stellen, werden in Deutschland schnell - auf eigenen Wunsch - mit gegengeschlechtlichen Hormonen behandelt, obwohl die Diagnose Genderdysphorie bei Jugendlichen und Transsexualismus bei Erwachsenen nicht durch Biomarker oder andere objektive Verfahren gesichert werden kann. Wenn Genderdysphorie zum Thema wird, überschattet diese Diagnose oft andere Probleme, die bereits vorher vorhanden waren, wie Ängste, Depressionen, Autismus, ADHS, Essstörungen. „Eine profunde differentialdiagnostische Abklärung ist inzwischen ebenfalls nicht erwünscht und unterbleibt oftmals – denn man soll und will den Transitionswunsch nicht mehr pathologisieren.“³ Bei ganzheitlicher Betrachtung sollte immer erst analysiert werden, welchen Stellenwert bzw. Funktion die Genderdysphorie hat.

Affirmierende Fachleute fragen allerdings nicht nach den Ursachen von Genderdysphorie, sondern gehen von der Hypothese aus, dass Transsexualität angeboren ist und bestätigen die Selbstdiagnose trans* von Jugendlichen als Fakt. Die Selbstdiagnose von Jugendlichen zu übernehmen oder Genderinkongruenz und Genderdysphorie anhand der Klassifikationssysteme ICD-11 und DSM-5 zu bestätigen ist einfach. Bei Jugendlichen sicher zu diagnostizieren, inwieweit sich eine transsexuelle Entwicklung anbahnt, ob die Transsexualität dauerhaft sein wird und ob eine Transition die beste Option darstellt, die genderbezogenen Probleme zu lösen, ist nicht möglich. Affirmation führt schnell zur medizinischen Transition und entschärft bezogen auf die sog. affirmative „Versorgung“ praktischerweise auch das Problem der Zustimmungsfähigkeit von Jugendlichen.

Andere Fachleute, die sich den bisherigen Grundsätzen der Kinder- und Jugendpsychiatrie verpflichtet fühlen, nehmen die entwicklungspsychologische Perspektive ernst und betrachten Jugendliche vor allem ganzheitlich. Für sie haben psychische Probleme oder Verhaltensabweichungen vor allem bio-psycho-sozialen Hintergrund, sie verstehen Genderdysphorie eher als möglichen pubertätsspezifischen Reifungs- bzw. Altersrollenkonflikt⁴ oder begründet in einer evtl. uneingestandenen (verdrängten) Homosexualität, so dass die medizinische Transition allenfalls einen untergeordneten Aspekt darstellt.

Die Behandlung mit Hormonen festigt die Transidentifikation, fördert die transsexuelle Entwicklung und stoppt die Entwicklung entsprechend des Geburtsgeschlechts. Sie führt in der Regel zu weiteren medizinischen Maßnahmen wie Operationen am physisch gesunden Körper. Ist die medizinische Transition einmal begonnen, geraten Alternativen zur Linderung des Leidensdrucks meist vollständig aus dem Blick.

Die einzelnen medizinischen Maßnahmen und ihre Abfolge sind nicht immer so freiwillig, wie es zunächst scheint.¹¹ Es gibt auch Gründe, die die dazu nötigen. Zum Beispiel stellen sich nach mehrjähriger Verwendung von Testosteron bei biologischen Mädchen häufig Schmerzen der Unterleibsorgane durch eine hormonbedingte Atrophie ein, die entweder das Absetzen der Hormone oder die Entfernung der weiblichen Geschlechtsorgane (Gebärmutter, Eierstöcke, Vagina) notwendig machen.

Off-Label-Use

Gegengeschlechtliche Hormone zur Behandlung von Genderdysphorie bzw. Transsexualität werden sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen wie auch die Pubertätsblocker bekanntermaßen immer im Off-Label-Use verwendet, d. h. die Arzneimittelsicherheit wird nicht durch ein positiv verlaufenes Zulassungsverfahren gewährleistet, die Anforderungen an die „informierte Einwilligung“ sind erhöht, viele Folge- und Nebenwirkungen sind nicht in den üblichen Unterlagen deklariert.
Beispiel NEBIDO – aus dem Beipackzettel:
„Nebido ist nicht zur Anwendung bei Frauen bestimmt.“
Außerdem auf dem Packungsaufdruck:
„Zur Anwendung bei erwachsenen Männern“

Nutzen-Risiko-Abwägung

Im Vordergrund von gegengeschlechtlichen Hormonen steht die Veränderung des phänotypischen Erscheinungsbildes. Allerdings kennen die Experten, die die gender-affirmative Versorgung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen durchführen, viele Probleme und Nebenwirkungen dieser Off-Label-Behandlung ganz genau. Einige Beispiele:

Dr. Georg Romer sagte in der SZ „Fakt ist: Der weibliche Körper ist für Testosteron nicht gebaut. Das Risiko für Gefäßerkrankungen erhöht sich.“⁵
Die Endocrine Society weist darauf hin, dass sich Pubertätsblocker negativ auf die Knochenmineralisierung, Fertilität und die Entwicklung des Gehirns auswirken können.⁶
Die WPATH scheibt in ihren SOC8, dass Hormontherapie die Fertilität beeinträchtigen kann und der Verweis, dass „große Wissenslücken“ in diesem Bereich vorliegen.⁷

Weitere Nachteile von Hormonen wie Fertilität⁸, Anorgasmie⁹, Atrophie etc.^10,11 sind bekannt.

Die Evidenz der Hormonbehandlung

Zur Evidenz der Hormon-Behandlung von Minderjährigen wird regelmäßig auf das sog. „Dutch Protocol“ referenziert. In den Niederlanden wurde seit den 90er Jahren mit der körpermedizinisch orientierten invasiven Behandlung experimentiert. Jugendliche, die bereits in der Kindheit genderdysphorisch waren, wurden ab dem 12. Lebensjahr mit Pubertätsblockern, ab dem 16. Lebensjahr mit gegengeschlechtlichen Hormonen behandelt und ab 18 Jahren an den Geschlechtsorganen operiert, um vor allem das sog. Passing (äußeres Erscheinungsbild) als transsexuelle Erwachsene zu optimieren. Auf vorhergehende Tierstudien z. B. bei den damals erstmals eingesetzten Pubertätsblockern zum Stoppen der natürlichen Pubertät wurde verzichtet.

Die beiden Teilstudien¹², die einige Ergebnisse der Behandlungen nach Dutch Protocol beschreiben, entsprechen nicht den heutigen Anforderungen an die Qualität von Evidenzstudien, außerdem gibt es vernichtende Kritik an der Methodik der Studien.¹³ Es wurden (bis auf einen einzigen Fall¹⁴) nie Followup-Studien gemacht, obwohl die Studienteilnehmenden von damals prinzipiell auch heute noch befragt bzw. beurteilt werden könnten. Die Studien leiden aufgrund der initiierten Best-Case-Szenarien (von 200 Kandidatinnen zu Beginn blieben immer weniger übrig: 70-55-32) unter starken Verzerrungen. Von den ursprünglich 70 teilnehmenden kerngesunden Teenagern starb sogar einer infolge von Komplikationen bei der Genital-OP aufgrund der frühen Pubertätsblockierung im Amsterdamer UCM.

Hinzu kommt die Beobachtung, dass die neuere Generation von Jugendlichen, die eine Behandlung wegen Genderdysphorie suchen, nicht mit den Teilnehmenden vergleichbar ist, die in den vor 10-15 Jahren durchgeführten Studien erfasst wurden. Die Sex-Ratio hat sich in den letzten 10 Jahren auf über 80 % Mädchen zu unter 20 % Jungen geändert²⁰, während es zu Zeiten der Studien zum Dutch Protocol noch überwiegend biologische Jungen waren, die bereits in der Kindheit GD hatten und die keine Begleitprobleme zeigten. Dagegen sind die GD-Jugendlichen, die heute als Pubertierende vorstellig werden ohne GD-Vorgeschichte in der Kindheit, zeigten dagegen länger vor der Pubertät vielfach bereits andere psychische und psychiatrische Probleme, wie Ängste, Depressionen, Autismus, ADHS, Essstörungen und vieles andere. Zahlen dazu: Finnland ca. 75 %¹⁵, Norwegen ca. 75 %¹⁶, Spanien 80 %¹⁷, alleine 48 % Autismus in England¹⁸, Schweden¹⁹.

Diese geänderte Situation der Betroffenenpopulation ist noch kaum verstanden bzw. untersucht, insbesondere der hohe Mädchenanteil²⁰ ist nicht plausibel und stellt sowohl die „Born-that-Way“-Hypothese als auch das sog. „Befreiungsnarrativ“ infrage.²¹ Im Besonderen schränkt sie die Referenzierbarkeit des Dutch Protocols ein.²² Es werden zunehmend Ursachen wie Peer-Group-Effekte²³, Ansteckung über soziale Medien, etc. vermutet, wie sie auch bei anderen psychischen Problemen vorkommen z. B. bei MSMI (mass social media-induced illness).²⁴

Zudem wurden die ursprünglichen Regeln des Dutch Protocols zu Altersgrenzen²⁵, Diagnosestellung, intensiver Psychotherapie, Komorbiditäten, etc. international immer weniger beachtet bzw. eingehalten.

Die positiven Ergebnisse der Niederländer, die kurz nach Abschluss der Operationen berichtet wurden, konnten nirgends reproduziert werden, am bekanntesten ist der Misserfolg der einzigen Wiederholungs-Studie am GIDS in England.²⁶ Die GD-Notlage der Jugendlichen verschlechterte sich teilweise sogar (insbes. bei Mädchen). Darüber hinaus sind neuere Forschungen, die die Vorteile der medizinischen Transition bei Jugendlichen untersuchen, qualitativ noch schlechter als die niederländischen.¹³

Wie unsicher und umstritten die medizinische Transition zur Behandlung von gender-inkongruenten Minderjährigen unter Fachleuten weltweit ist, wird u. a. in dem kürzlich veröffentlichten BMJ-Beitrag „Gender dysphoria in young people is rising - and so is professional disagreement”²⁷deutlich.

Auch der Leiter der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie an der Uniklinik Dresden, Prof. Dr. Veit Roessner, hat in einem Interview²⁸ erklärt, es gäbe überhaupt keine Datengrundlage, um die Entscheidung PRO Hormon- oder gar operative Behandlung bei Kindern und Jugendlichen verantwortungsvoll zu treffen.

Zur medizinischen Behandlung von GD gibt es seit wenigen Jahren im europäischen Raum einige systematische Überprüfungen, die eine hohe Qualität aufweisen, z. B.

NICE (England) zu Pubertätsblockern (2020a) und gegengeschlechtlichen Hormonen (2020b)²⁹, NICE hat eine der beiden Studien zum Dutch Protocol nicht berücksichtigt, weil „deren Ergebnisse weder robust noch aufgrund veränderter Praxis auf die aktuelle Situation übertragbar“ sind.³
Schweden^30,31
Norwegen, UKOM^16,32

Das Ergebnis ist laut Jennifer Block (BMJ)³³:

„Die geschlechtsbejahende Behandlung von Jugendlichen in den USA wird häufig als evidenzbasiert, ja sogar als lebensrettend bezeichnet. Aber es gibt wenig Gewissheit in den Beweisen über den Nutzen medizinischer Behandlungen und die wachsende Besorgnis der Fachleute über mögliche Schäden.“

Prof. Dr. Florian Zepf (Uni Jena) übernahm im Herbst 2022 erneut

„die undankbare Herausforderung, die medizinische Evidenz dafür zu erläutern. Denn sein Fazit lautet, dass die Datenlage so dünn wie unbefriedigend angesichts der Aufgabe ist, Kinder Jugendliche und ihre Eltern in punkto Chancen und Risiken dieser Medikamente beraten zu sollen. ... Insgesamt, so fasste Zepf zusammen, war die Verlässlichkeit für die Aussagen – der Grad der Evidenz – sehr gering. Im Einzelnen ließ sich beispielsweise kein Einfluss auf das Körperbild und keiner auf die Zufriedenheit mit späteren operativen Eingriffen feststellen. Fasse man die Resultate zusammen, so sei deren klinischer Wert fraglich, die Veränderungen könnten auch durch andere Einflüsse (Confounder), durch Bias oder Zufall begründet sein.“³⁴

Die Studienlage zu den Behandlungsmethoden für genderinkongruente Minderjährige ist weltweit dieselbe. Die verschiedenen medizinischen Leitlinien, die zur Behandlung von Genderinkongruenz herausgegeben wurden, zeigen allerdings eine sehr große Bandbreite an Empfehlungen und Bewertungen der Evidenz, obwohl die Kriterien und Strukturen zur Evidenz mittlerweile gut definiert sind. Von „Einigkeit“ DER Wissenschaft kann nicht die Rede sein.³³

Affirmative Therapeuten argumentieren gerne mit dem Argument der Suizidgefahr gegenüber Eltern, die der medizinischen Transition nicht zustimmen. Regelmäßig wird als Beleg eine Befragungs-Studie Erwachsener aus den USA genannt, die allerdings rein gar nichts zur Klärung beiträgt, ob PB und CSH bei Jugendlichen die Suizidgefahr reduziert, da es zum einen nur um Suizidversuche geht, zum anderen fehlt der Hinweis, dass die Suizidgefahr trotz Transition bestehen bleibt.^35,36 Neuere Studien zur Suizid-Gefahr bei GD-Jugendlichen³⁷ geben Entwarnung und berichten Zahlen, wie sie auch bei anderen psychischen Problemen vorkommen. Riittakerttu Kaltiala, die finnische GD-Expertin, bezeichnet das Suizid-Narrativ als unverantwortliche „gezielte Fehlinformation“:

„Es ist daher nicht gerechtfertigt, den Eltern von transsexuellen Jugendlichen zu sagen, dass sie ohne korrigierende Behandlungen suizidgefährdet sind und dass dieses Risiko durch geschlechtsangleichende Therapien verhindert werden kann.“³⁸

Stephan Levine erläutert die Problematik noch genauer:

„Das Narrativ ‚Transition oder sterben‘, bei dem den Eltern gesagt wird, sie hätten nur die Wahl zwischen einer ‚lebenden Trans-Tochter oder einem toten Sohn‘ (oder umgekehrt), ist jedoch sowohl sachlich unzutreffend als auch ethisch bedenklich. Die Verbreitung solch alarmierender Botschaften schadet der Mehrheit der transidenten Jugendlichen, die nicht selbstmordgefährdet sind. Sie schadet auch der Minderheit, die gefährdet ist und die aufgrund solcher Fehlinformationen auf evidenzbasierte Maßnahmen zur Suizidprävention verzichtet, in der falschen Hoffnung, dass die Transition Selbstmord verhindern wird.“⁶⁰

Manche Eltern vermuten sogar, dass die unverantwortliche Übertreibung von Suizidgefahr und Selbstverletzung bei Genderdysphorie zudem sogar einer Art „Risikokalibrierung” der Neben- und Folgewirkungen invasiver medizinischer Maßnahmen dienen, nach dem Motto „Lieber ein infertiles Kind als ein totes Kind“?

Konsequenzen der schwachen Evidenz in einigen Ländern

Die systematischen Evidenzüberprüfungen für medizinische Interventionen zur Transition (PB und Hormone), die bei gleicher internationaler Studienlage³⁹ zu anderen Ergebnissen als die WPATH kamen zu der Bewertung ‚very low‘‚ ‚not safe‘ oder nicht schlüssig. Dies hat in England^40,29 und den als fortschrittlich und durchaus LGBT*-freundlich geltenden nordischen Ländern (Finnland⁴¹, Schweden⁴², Norwegen^43,44 und Dänemark⁴⁵) zur Abkehr von den WPATH-Empfehlungen geführt. Die Fachleute dieser Länder bezeichnen die pädiatrische Trans-Behandlung daher jetzt als experimentell, ineffektiv und schädlich, agieren nun vorsichtiger bzw. kehren von den WPATH SoC ab. Sie wollen Schaden vermeiden und haben eine Praxisumkehr eingeleitet. Praxisumkehr bedeutet, dass psychosoziale und psychiatrische Versorgung die First-Line-Intervention für GD-Minderjährige ist, Komorbiditäten Berücksichtigung finden und der Affirmation-only-Trend zugunsten abwartender vorsichtiger Behandlung aufgegeben wird.

In Schweden beispielsweise bekommen nur noch Jugendliche, die bereits in der Kindheit genderdysphorisch waren, Hormone und zwar ausschließlich im Rahmen von Forschungsprogrammen.⁴⁶ Jugendliche, die sich erst in der Pubertät transidentifizieren, bekommen sie nicht.
In Dänemark wurden 2022 nur noch 6 % der Jugendlichen mit Hormonen behandelt, während es bis 2018 regelmäßig 65 % waren.⁴⁷
In einigen US-Bundesstaaten wurde die medizinische Transition für Minderjährige mittlerweile ganz verboten⁴⁸, in anderen stark eingeschränkt.^49,50
Selbst in den Niederlanden sind mittlerweile Zweifel aufgekommen, ob die medizinischen Interventionen für die heutigen Jugendlichen noch adäquat sind.^51,52

Deutschland ignoriert die systematischen Reviews

Deutschland orientiert sich anscheinend unbeirrt am umstrittenen Dutch Protocol, um weiterhin Minderjährige auf den medizinischen Transitionsweg zu schicken. Seit 2018 gibt es keine gültigen Leitlinien für Minderjährige. Obwohl in Deutschland (bekannt als „Studienmuffel“⁵³) noch nie eine unabhängige systematische Überprüfung der Evidenz beauftragt oder durchgeführt wurde⁵⁴, auch jetzt nicht für die (laut AWMF⁵⁵) Ende 2023 erscheinenden Empfehlungen für KiJu, die trotzdem Empfehlungen für PB und CSH enthalten wird. Die meisten Empfehlungen basieren wegen der Evidenzlücken lediglich auf einem Expertenkonsens (niedrigste Evidenzstufe). Die systematischen Überprüfungen der anderen Länder scheinen noch immer keine Rolle zu spielen, stattdessen wird auf die Leitlinien der Endocrine Society (2017) und der WPATH (2022) verwiesen. David Bell, Ex-Tavistock-Governor äußerte kürzlich (21.09.2023) sein Unverständnis über den „deutschen Weg“:

„Da ich viele Kontakte zu deutschen Kolleginnen und Kollegen habe, bin ich erschüttert darüber, dass die Dinge in Deutschland so weit zurückliegen.“⁵⁶

Auch der GKV-Spitzenverband weist in seiner Richtlinie für Erwachsene „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD-10, F64.0)“¹¹ darauf hin, dass bezüglich der 2018 erschienenen AWMF-Leitlinien für Erwachsene „Zu berücksichtigen ist, dass die in der S3-LL 2018 zusammengetragenen wissenschaftlichen Belege in qualitativer Hinsicht auf niedrigem Evidenzniveau beruhen (Kohortenstudien und vorwiegend Expertenkonsens).“

Von den Gesetzlichen Krankenkassen gibt es zwar die genannten Richtlinien für Erwachsene, aber keine Richtlinien für Minderjährige. Empfehlungen für Pubertätsblocker (die für Erwachsene nicht relevant sind) und Hormone bei Minderjährigen können aus den Erwachsenenrichtlinien nicht abgeleitet werden.

Das in den Erwachsenenrichtlinien immer wieder genannte Genehmigungskriterium der „Ultima Ratio“ sollte allerdings gerade bei Minderjährigen unter dem Aspekt des Schutzbedarfes hohe Bedeutung haben.⁵⁷ Ultima Ratio bedeutet, dass alle alternativen Therapie-Möglichkeiten bereits ausgeschöpft sein sollen, bevor mit irreversiblen Maßnahmen begonnen wird. Bei Minderjährigen ist kaum vorstellbar, dass angesichts des geringen Alters bereits sämtliche nicht invasiven Möglichkeiten ausgeschöpft sein können. Viele Eltern können sich nicht vorstellen, dass es sinnvoll ist, dass Mädchen bereits Pubertätsblocker bekommen bevor sie überhaupt menstruieren und Jugendliche gegengeschlechtliche Hormone, auch wenn sie noch nie sexuelle Kontakte hatten.

Seitens des Gemeinsamen Bundesausschusses existiert aus uns unbekannten Gründen bisher keine Richtlinie zur medizinischen Transition, obwohl es in dessen Zuständigkeit fällt, den diagnostischen oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit von Leistungen zu prüfen, bevor sie Bestandteil des GKV-Leistungskatalogs werden.⁵⁸

Einwilligungsfähigkeit

Angesichts der belastenden Lebenskrise, in der sich genderdysphorische Jugendlichen befinden und bei denen sehr häufig auch noch weitere Komorbiditäten⁵⁹ bestehen, kann bezweifelt werden, dass sie vollumfänglich einwilligungsfähig für drastische medizinische Maßnahmen mit geringer Evidenz sind, die vor allem ihre Zukunft betreffen, wenn für sie neue Entwicklungsaufgaben wie die berufliche Entwicklung, das Eingehen langfristiger intimer Beziehungen und Freundschaften oder die Gründung einer Familie in den Mittelpunkt treten.⁶⁰ Es ist legitim, dass Eltern Minderjähriger ebenfalls im Hinblick auf die Zukunft ihres Kindes alle Optionen offenhalten wollen.

Ethische Bedenken

Bei Minderjährigen sollte das ethische Prinzip PRIMUM NON NOCERE höchste Relevanz haben, d. h. eine Behandlung soll keinen Schaden anrichten. Angesichts der Situation, dass es bislang keine verlässliche Evidenz gibt, ist es legitim, als Eltern ethische Bedenken gegenüber der somato-medizinischen Behandlung von genderdysphorischen Jugendlichen zu haben, weil sie drastische Risiken hat (wie Verlust der Fertilität, Einschränkung von Sexualfunktionen, Atrophie, Anorgasmie)⁶¹, lebenslange Abhängigkeit von Medikamenten bedeutet und in etlichen Punkten irreversibel bzw. lebensverändernd ist. Transitionierte haben aus unterschiedlichen Gründen eine verringerte Lebenserwartung von 10-25 Jahren⁶², die unbedingt berücksichtigt werden muss. Niemand kann im Einzelfall vorhersehen, ob die Behandlung einen Benefit bringt oder ob es irgendwann zu einer Detransition⁶³ kommen wird.

Auch ist zu bedenken, dass die medizinische Transition Grenzen hinsichtlich der Geschlechtsangleichung hat. Selbst nach der kosmetischen Veränderung von Brust, Genitalien und ggf. Gesicht, können Körpergröße, Hände, Füße weiterhin inkongruent erscheinen und zum Fortbestehen von Dysphorie beitragen. Scham über das neue genitale Aussehen oder Gefühle der Unzulänglichkeit aufgrund sexueller Dysfunktionalität, können Unzufriedenheit und neue psychische Probleme verursachen.

Es gibt derzeit kaum eine Debatte über ethische Fragestellungen der medizinischen GD-Behandlungen von Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Fachleute können die medizinethischen Bedenken bislang nicht ausräumen, selbst der Deutsche Ethikrat hat in seiner ad-hoc-Empfehlung⁶⁴ nur das Dilemma der polarisierenden Richtungen beschrieben. Er konnte sich aber z. B. bezüglich Pubertätsblockern nicht zu einer Empfehlung durchringen. Wann bzw. unter welchen Gegebenheiten die Behandlung mit Pubertätsblockern oder die Unterlassung dieser Behandlung nun ein Schaden ist und ob sie vermieden werden sollte oder eine angemessene Vorgehensweise sein könnte, ist weiterhin ungeklärt.

Während viele ExpertInnen einen Nutzen in der frühen Transition sehen, um bestmögliche kosmetische Ergebnisse zu erzielen, sehen andere den größten langfristigen Nutzen für genderdysphorische Jugendliche in der Förderung der kognitiven Reife, emotionalen Stabilisierung und dem Sammeln von Lebenserfahrungen (einschließlich sexueller Erfahrung) und zwar VOR der Entscheidung über irreversible Maßnahmen.⁶⁵

Transitionen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen sind grundsätzlich ethisch problematisch und angreifbar, solange nicht geklärt werden kann, ob ihre Not aus einer unumkehrbaren Transidentität herrührt oder ob sie sich als trans* identifizieren, weil sie in Not sind oder weil sie Probleme mit ihrer sexuellen Orientierung haben.⁶⁶

Die Frage ist, ob nicht die Fortsetzung des „affirmativen" medizinischen und chirurgischen Behandlungsweges nicht allein schon als solches unethisch ist, angesichts all der ungeklärten Fragen und Bedenken⁶⁷ wie sie in den mittlerweile vorhandenen systematischen Reviews zu PB und CSH dokumentiert wurden.

Die Eltern, insbesondere die Mütter, fühlen sich in besonderer Weise für das langfristige Glück und Wohlergehen ihres genderinkongruenten Kindes verantwortlich, sorgen für ein liebevolles Zuhause und bieten viele Formen der Unterstützung, um bei der Bewältigung der Herausforderungen des Alltags, der Notlage und der Zukunft zu helfen. Die Beziehung zu ihrem Kind wird ihr ganzes Leben lang bestehen, während die einzelnen ExpertInnen das Kind spätestens nach Behandlungsabschluss oder bereits mit der Volljährigkeit aus den Augen verlieren. Wie überall auf der Welt werden die behandelten Jugendlichen auch in Deutschland praktisch nie nachverfolgt. Daher gibt es auch für Deutschland so gut wie keine Zahlen⁶⁸ und keine Langzeitstudien zum Erfolg der Behandlung. Niemand weiß, wie viele Jugendliche und junge Erwachsene in Deutschland derzeit transitionieren oder wie Transitionierte mittel- und langfristig im Leben zurechtkommen.

Um die Schutzrechte für Kinder nicht einzuschränken, sollten Elternrechte (auch die Gesundheitsfürsorge und Aufenthaltsbestimmung) nicht eingeschränkt werden, solange das Kind minderjährig ist. Sollte sich die medizinische Transition im Einzelfall nicht als der richtige Weg erweisen, muss befürchtet werden, dass die irreversiblen Veränderungen bereut werden. Letztlich können junge Menschen derzeit bereits ab dem 18. Lebensjahr die medizinischen Entscheidungen alleine mit ihren Ärzten treffen.

Statt eines Eingriffs in das Eltern- bzw. Erziehungsrechts, scheint es sinnvoller, der Familie (unabhängig von anderen kontinuierlichen Einzelmaßnahmen für das Kindes) eine systemische Familientherapie zu vermitteln, in der sie auch Gelegenheit hat, über Bereiche zu sprechen, die zurzeit zu Hause zum Schutz des Familienfriedens im täglichen Zusammenleben vermieden werden. Eine systemische Familientherapie ist auch über das 18. Lebensjahr des Kindes hinaus möglich.

Angesichts der vielen schwierigen Rahmenbedingungen (Off-Label-Use, Eigendiagnose, dürftige Evidenz, offene ethische Fragen, etc.) sowie der bekannten drastischen und der unbekannten Folgewirkungen ist es verständlich, legitim und erwartbar, dass Eltern bei ihren minderjährigen Kindern nicht an einer Weichenstellung in Richtung Transsexualität mitwirken bzw. den komplexen medizinischen Prozess durch ihre explizite Zustimmung einleiten oder fördern wollen.

Referenzen

¹ Interessengemeinschaft Transteens Sorge berechtigt - TTSB - Über uns - https://transteens-sorge-berechtigt.net/ueber-uns.html

² ROGD – Rapid Onset Gender Dysphoria s. https://transteens-sorge-berechtigt.net/rogd.html

³ Genderdysphorie: Mehr Zurückhaltung bei der Therapie von Kindern mit Pubertätsblockern, M. Lenzen-Schulte, Dt. Ärzteblatt, 09.10.2023

⁴ Sturm und Drang im Würgegriff der Medien – Die Leiden der jungen Generation am eigenen Geschlecht, Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, 08.09.2023

⁵ Abwarten ist keine neutrale Option, SZ-Interview mit Prof. Dr. Romer, 01.06.2023

⁶ The Endocrine Society’s guidelines recognize that puberty blockers can cause 'adverse effects on bone mineralization' and 'compromised fertility,' along with 'unknown effects on brain development.' Endocrine Society Clinical Practice Guideline, supra, at 3882.

⁷ The World Professional Association for Transgender Health likewise cautions that hormone therapy can impair fertility, and it notes the 'major gaps in knowledge' in this area. 2022 WPATH Guidelines, supra, at S103, S118.” (6^th Circuit Appeals Decision, Nos. 23-5600/5609, p. 37)

⁸ Bangalore Krishna, K. B., u. a. (2019). Use of gonadotropinreleasing hormone analogs in children: Update by an international consortium, Seite 365.

⁹ Bowers, Marci (WPATH-President), YT https://www.youtube.com/watch?v=kuwOx9YdHXY

¹⁰ Es gibt nur sehr begrenzte Belege dafür, dass eine medizinische Umstellung zu positiven Ergebnissen führt, s. https://statsforgender.org/hormones/

¹¹ Auch in der Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD-10, F64.0)“ für Erwachsene von 31.12.2021 steht „Die Entfernung der Gebärmutter und der Eierstöcke ist auch aus medizinischen Gründen wegen des unphysiologischen Einflusses der gegengeschlechtlichen Hormonersatztherapie angezeigt.“ S. 28
B. Meyer im Ärzteblatt „Die Datenlage hierzu [Tumorrisiko] ist schwach, insgesamt wird aber eher zur Hysterektomie mit beidseitiger Adnektomie geraten“ in: Geschlechtsangleichende Hormontherapie bei Geschlechtsinkongruenz, 2020

¹² Der Beitrag von Delemarre-van de Waal u.a. (2006) beschreibt das Dutch Protocol, zusätzlich gibt es 2 Teilstudien von de Vries u.a. (2012) und von Delemarre-van de Waal u.a. (2014)

¹³ The Myth of ‚Reliable Research‘ in Pediatric Gender Medicine: A critical evaluation of the Dutch Studies - and research that has followed, E. Abbruzzese u. a., 02.01.2023

¹⁴ Einzelfall in Puberty Suppression in a Gender-Dysphoric Adolescent: A 22-Year Follow-Up, 2011

¹⁵ Interview mit R. Kaltiala, Finnland, 27.01.2023: 3 von 4 Patienten haben auch schwere psychische Probleme und Two years of gender identity service for minors: overrepresentation of natal girls with severe problems in adolescent development, R. Kaltiala, u. a., 09.04.2015

¹⁶ UKOM Norwegen, 09.03.2023 s. Kapitel 7

¹⁷ Boom de casos en la Unidad de Identidad de Género del HUBU, 14.11.2022

¹⁸ Taking the lid off the box: The value of extended clinical assessment for adolescents presenting with gender identity difficulties, Clarke u. a. 2019

¹⁹ Schweden: Utvecklingen av diagnosen könsdysfori, Socialstyrelsen 2020, S. 9: ♀: 32,4 % Ängste, 28,9 % Depressionen, 19,4 % ADHS, 15,2 % Autismus

²⁰ Befreit sich der Mensch von den Grenzen der Biologie? enthält B. Meyenburg’s Zitat zur Sex-Ratio, Spiegel,18.02.2022

²¹ Sexuality and Gender, Findings from the Biological, Psychological, and Social Sciences, S. Mayer u.a., 2016

²² The Dutch Protocol for Juvenile Transsexuals: Origins and Evidence, M. Biggs, 19.09.2022

²³ Prof. Dr. Veith Roessner: Gerade Mädchen in der Pubertät fühlen sich schnell als Außenseiterin, Cicero, 10.01.2023

²⁴ Stop that! It’s not Tourette’s but a new type of mass sociogenic illness, Müller-Vahl, 23.08.2021

²⁵ „Eine Hormonbehandlung bei 13/14jährigen sei keine Seltenheit“, sagte Karoline Haufe, Trakine, WELT, 14.01.2022

²⁶ Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK, Carmichael, 02.02.2022

²⁷ Gender dysphoria in young people is rising - and so is professional disagreement, BMJ, J. Block, 23.02.2023
J. Block kündigte ihren Beitrag auf Twitter folgendermaßen an: „Gender-affirming care for adolescents in the US is frequently called evidence-based, even lifesaving. But there is little certainty in the evidence about the benefits of medical treatments, and growing professional concern about possible harms.”

²⁸ Wir müssen dringend mehr in Transforschung investieren, Frankf. Allg. Sonntagszeitung, 14.11.2022

²⁹ England National Institute for Health & Care Excellence: NICE-Evidence Review Pubertätsblocker (2020a), NICE-Evidence Review Gender-affirming hormones (2020b), s. Cass-Review Interim Report, 2021

³⁰ Systematisches Review aus Schweden zu Pubertätsblockern und Hormonen A systematic review of hormone treatment for children with gender dysphoria and recommendations for research, Ludvigsson u. a., 17.04.2023, Ergebnisse des Reviews als Grafik:

³¹ Schweden: Summary of Key Recommendations from the Swedish National Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen/NBHW), SE GM, February 2022

³² Norway’s guidance on paediatric gender treatment is unsafe, says review, J. Block, BMJ, 23.03.2023

³³ Gender dysphoria in young people is rising - and so is professional disagreement, BMJ, J. Block, 23.02.2023

³⁴ Dt. Ärzteblatt Wenn die Pubertas gestoppt wird – Transition bei Genderdysphorie, Dt. Ärzteblatt, M. Lenzen-Schulte, 02.12.2022

³⁵ Injustice at every turn: A report of the national transgender discrimination survey. National Gay and Lesbian Task Force; National Center for Transgender Equality, 2011

³⁶ Verstümmelung ohne Nutzen – Selbstmordrisiko bei „‚Transgendern” deutlich erhöht – Operationen mindern es nicht (Dänische Studie zu Transgendern), epochtimes.de, 04.07.2023

³⁷ Puberty Blockers and Suicidality in Adolescents Suffering from Gender Dysphoria, Biggs 2020 – In der Studie wird Suizid nach Versuchen und vollendetem Suizid bei Jugendlichen in England unterschieden und untersucht, es gibt Entwarnung, s. SE GM 2022; Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden, Dhejne u. a.„ 2011

³⁸ Riittakerttu Kaltiala in Nuoruusiän sukupuoliahdistusta hoitava professori sanoo ei alaikäisten juridisen sukupuolen korjaukselle Helsingin Sanomat, 27.01.2023 (übersetzt mit deepl)

³⁹ „Same evidence, divergent recommendations”, s. Gender dysphoria in young people is rising—and so is professional disagreement, J. Block, BMJ, 23.02.2023

⁴⁰ England Limits Use of Puberty-Blocking Drugs to Research Only, NYtimes, A. Ghorayshi, 12.06.2023 und England schränkt Verordnung von Pubertätsblockern ein, Dt. Ärzteblatt, 30.06.2023

⁴¹ Finnland: Med. Behandlungsmethoden für Dysphorie im Zusammenhang mit Variationen der Genderidentität bei Minderjährigen, 2020

⁴² Schweden: Summary of Key Recommendations from the Swedish National Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen/NBHW), SE GM, February 2022

⁴³ Norwegen: Pasientsikkerhet for barn og unge med kjønnsinkongruens (Patientensicherheit für KiJu mit Genderinkongruenz

⁴⁴ Norway’s guidance on paediatric gender treatment is unsafe, says review, J. Block, 23.03.2023

⁴⁵ Denmark Joins the List of Countries Who Have Sharply Restricted Youth Gender Transitions, SE GM, 17.08.2023

⁴⁶ Summary of Key Recommendations from the Swedish National Board of Health and Welfare, SE GM, 22.02.2022

⁴⁷ Lægerne er blevet mere forsigtige med at give kønshormon til unge transkønnede, Uni Kopenhagen, 23.01.2023

⁴⁸ Gerichtsurteil des U.S. Court of Appeals (6^th Circuit) für Kentucky und Tennessee, September 2023

⁴⁹ Raft of US state laws restrict access to treatments for gender dysphoria, BMJ, J. Block, 06.03.2023

⁵⁰ Increasing Number Of European Nations Adopt A More Cautions Approach To Gender-Affirming Care Among Minors, J. Cohen, Forbes, 06.06.2023

⁵¹ A Teen Gender-Care Debate Is Spreading Across Europe, F. Klotz, 28.04.2023

⁵² So fragwürdig ist das Standardverfahren mit Hormonen für Trans-Jugendliche, DIE WELT, J. Kuitenbrouwer, P Vasterman, 10.01.2023

⁵³ Klinische Forschung: Deutschland ist Studienmuffel, pharmafakten.de, 25.07.2023

⁵⁴ Prof. Dr. Veith Roessner in der FAS Wir müssen dringend mehr in Transforschung investieren, 13.11.2022: „Leitlinien sollen sich ja an Evidenzen orientieren. Ich würde sagen diese Evidenz, diese Daten fehlen uns.“

⁵⁵ Leitlinie Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter: Diagnostik und Behandlung, AWMF

⁵⁶ Dr. David Bell (Tavistock), s. Youtube, 23.09.2023

⁵⁷ Prof. Dr. Veith Roessner im Interview mit Cicero Gerade Mädchen in der Pubertät fühlen sich schnell als Außenseiterin, 10.01.2023: „Weil so viel dahinter stecken kann, und erst bei Ausschöpfen aller Therapieoptionen bezüglich dieser Probleme die Geschlechtsumwandlung bei Jugendlichen in Erwägung gezogen werden sollte.“

⁵⁸ https://de.wikipedia.org/wiki/Gemeinsamer_Bundesausschuss

⁵⁹ Es gibt viele mögliche Ursachen für Genderdysphorie / Trans-Identität: